ÇOCUKLARDA KALITSAL BÖBREK HASTALIKLARI

• DOĞUŞTAN KALITSAL (GENETİK) BÖBREK HASTALIKLARI

Birbirinden farklı çok sayıda hastalık böbrek yetersizliğine yol açabilir. Bu hastalıkların başında diyabet (şeker hastalığı), yüksek tansiyon ve nefrit gelir. Bunlardan hiçbiri kesin olarak anneden ya da babadan çocuklara geçen hastalıklar değildir. Ancak, bazı ailelerde daha sık olarak rastlanabilirler. Fakat bazı böbrek hastalıkları kalıtsaldır, yani anne veya babadan doğrudan çocuğuna geçebilir. Böyle kalıtsal bir böbrek hastalığı nedeni ile böbrek yetersizliği gelişmiş olan hastaların çocuklarında da aynı hastalığın görülme ihtimali yüksektir.

Hangi kalıtsal böbrek hastalıkları, hasta kişilerin çocuklarında görülür?

En sık rastlanılan kalıtsal böbrek hastalığı erişkin tipi polikistik böbrek hastalığıdır. Bunun dışında medüller kistik hastalık/nefronofitizi, Alport sendromu ve çok nadir görülen ailevi gut hastalığı hasta kişilerin çocuklarında da ortaya çıkarak böbrek yetersizliğine neden olabilir. Bu hastalıklar hasta kişilerin tüm çocuklarında mutlaka görülmezler. Herbir çocuk için hastalığa yakalanma riski kabaca yüzde 50’dir. Yani anne veya babası hasta olan iki çocuktan birinde bu hastalık görülebilir. Böyle geçiş gösteren hastalıklara tıp dilinde “otosomal dominant geçişli hastalıklar”denir.

Çocukların hasta olduğu nasıl anlaşılır?

Yukarıda adlarını saydığımız kalıtsal böbrek hastalıklarının ilk belirtileri, muayene ve laboratuar bulguları birbirinden farklıdır. Erişkin tipi polikistik böbrek hastalığında böbrekte çok sayıda kistler oluşur ve bu kistler sağlam böbrek dokusunun yerini alarak böbrek yetersizliğine yol açar. Bu hastalığın ilk bulgusu ultrasonografide böbrek kistlerinin görülmesidir. Hasta bireylerde bu kistler çoğu defa çocukluk döneminde, en geç olarak 20-25 yaşında ortaya çıkar. Polikistik böbrek hastalığı olan bir kişinin çocuğu 25 yaşına geldiği halde ultrasonografide böbrek kistleri görülmüyorsa hasta olmadığı kabul edilir.
Medüller kistik hastalık/nefronoftizi hastalığında da böbrekte küçük kistler vardır. Hastalığın ilk belirtileri çok su içip çok idrara çıkma ya da kansızlık olabilir. Ultrasonografide de bazı bulgular saptanabilir. Alport sendromunun ilk belirtileri nefrit hastalığına benzer. İlk olarak mikroskopta görülen ya da çıplak gözle fark edilen idrar kanaması ortaya çıkar. Kanamanın yanı sıra idrar tahlilinde albumin de bulunabilir.

Ana-baba hasta olmadığı halde çocuklarına böbrek hastalığı taşıyabilirler mi?

Evet. Bazen anne-baba kendileri hasta olmadıkları halde çocuklarında kalıtsal böbrek hastalıkları ortaya çıkabilir. Bu duruma akraba evliliklerinde sık olarak rastlanır. Hem anne, hem de baba hastalık genlerini taşıdıkları halde kendileri sağlıklıdır. Ancak anne ve babadan geçen hastalık genleri çocukta birleşince, erken yaşlarda başlayan ciddi hastalık tablosu ortaya çıkar. Bu şekilde geçiş gösteren hastalıklara “otosomal resessif geçişli hastalıklar” adı verilir. Bu hastalıklar taşıyıcı olan çiftlerin tüm çocuklarında mutlaka görülmez. Her çocuk için hastalığa yakalanma ihtimali yüzde 25‘dir; yani her dört çocuktan birinde hastalık görülür. Böbrek yetersizliğine yol açan otosomal resessif böbrek hastalıklarının en önemli örnekleri doğumsal nefrotik sendrom (hayatın ilk aylarında idrarla protein kaybı ve vücutta şişliklerle seyreden bir hastalık), sistinoz (böbreklere bazı maddelerin çökmesi sonucunda böbrek işlevlerini bozan bir hastalık), oksaloz (böbreklerde taş birikimine yol açan bir hastalık) ve çocuk tipi polikistik böbrek hastalığı ile medüller kistik hastalık/nefronoftizi hastalığının bazı tipleridir.

Çocuklarımızı kalıtsal böbrek hastalıklarından koruyabilir miyiz?

Otosomal resessif geçişli hastalıkların önüne geçilmesinin en kolay ve etkili yolu akraba evliliklerinden kaçınmaktır. Bu hastalıkların bazıları anne karnında da tanınabilir ve doktor kararı ile gebeliğin sonlandırılması düşünülebilir. Otosomal resesif geçişli hastalıklar ise hastalığı bilinen kişilerin çocuklarında çocukluk çağından itibaren araştırılmalıdır. Daha henüz böbrek yetersizliği gelişmeden tanı konulursa, tedavi ile böbrek yetersizliğinin ortaya çıkması geciktirilebilir.
Doğuştan böbrek hastalıklarını şu başlıklar altında toplamak olasıdır:

1. Böbrek disgenezisi

• Agenezis/Aplazi
• Displazi
• Hipoplazi
• Şekil ve pozisyon anormallikleri
• Kistik böbrek hastalıkları
• Sendromlarla birliktelik gösteren anormallikler
• 1. Böbrek Disgenezisi

a. Renal Agenezis
Renal agenezis, bilateral olursa yaşamla bağdaşmaz. Doğumdan hemen sonra pulmoner hipoplazi nedeniyle ölüm ortaya çıkar. Bu antiteye Potter Sendromu denilir. Prenatal ultrasonografide (US) oligohidroamnios, mesane ve böbreklerin görülmemesi sözkonusu ise bilateral renal agenezisten kuşkulanılmalıdır. Neonatal renal yetmezliğin diğer sık sebepleri

Unilateral renal agenezisin, diabetik anne çocuklarında ve zencilerde daha sık görüldüğü saptanmıştır .

Herediter renal adisplazi, renal agenezis, renal displazi, multikistik böbrek veya kombinasyonlarını tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Birlikte anorektal, kardiyovasküler ve iskelet anormallikleri görülebilir.

Unilateral renal agenezis, genellikle diğer doğumsal anormalliklerin ve değişik üriner sistem semptomlarının araştırılması sırasında saptanır. Karşı taraftaki böbrekte kompanzatuar hipertrofi vardır. %15 oranında karşı tarafta VUR vardır.

Bazı hastalar ise hipoplastik böbrek veya multikistik displastik böbrek ile doğup, komplet kist regresyonu gösterebilirler. Böbrek yokluğu US ile belirlenmişse, ekskretuar urogram veya renal sintigrafi yapılması önerilir. Çünkü bu tür olguların bir kısmında “ektopik böbrek” bulunabilir. Eğer karşı taraftaki böbrek normal ise renal işlevler uzun süre normal kalır .

b. Renal Displazi
Diplazi terimi, histopatolojik olarak, fokal, diffüz veya segmental olarak düzenlenmiş primitif yapıları, anormal metanefrik farklılaşmadan kaynaklanan durumları yansıtır. Renal olmayan elemanlar, örneğin kıkırdak bunların içeriğinde bulunabilir. Eğer böbreğin tamamı displastik veya kistlerle dolu ise “multikistik displastik böbrek” denilir.. Multikistik böbrek’te fonksiyonu olmayan kistler böbreği kaplar. Böbrek büyüklüğü oldukça değişkendir. İnsidens 1/2000’dir. Klinisyenler hatalı olarak multikistik böbrek ile polikistik böbreği eşanlamlı olarak kullanabilirler. Polikistik böbrek hastalığı (PKB) genetik bir bozukluktur ve her iki böbreği de etkiler. Multikistik böbrek hastalığı ise genellikle tek taraflıdır ve kalıtsal değildir. Multikistik displastik böbrek, yenidoğanlarda karındaki kitlenin en önemli sebeplerinden biridir. Olguların çoğu rastlantı sonucu prenatal US’da belirlenir. Karşı böbrekte VUR %15 ve hidronefroz %5-10 oranında saptanır.

Bu olgularda renin aracılıklı hipertansiyon ve Wilms tümorü gelişebilir. Bu tip potansiyel problemler yüzünden yıllık izlem önerilir. Eğer abdominal kitle varsa, kistler büyüyorsa, stromal çekirdeğin büyüklüğü artıyorsa ve hipertansiyon gelişiyorsa nefrektomi önerilir .

c. Renal hipoplazi

Normalden az sayıda kaliks ve nefron olan küçük böbrek demektir. Eğer tek taraflı ise, başka bir üriner sistem probleminin değerlendirilmesi veya hipertansiyon izlemi sırasında ortaya çıkar. Bilateral renal hipoplazi, kronik böbrek yetmezliğinin manifestasyonudur. Öyküde poliüri ve polidipsi sıktır. İdrar analizi genellikle normaldir. Bilateral hipoplazinin nadir bir formu “oligomeganefronia”dır. Nefron sayısı belirgin azalmış ancak bunlarda belirgin hipertrofi mevcuttur.

Ask-Upmark böbreği (segmental hipoplazi) de normalden küçük böbrekler vardır. Genellikle. Hastaların çoğunda on yaş civarında ciddi hipertansiyon ortaya çıkar. Nefrektomi hipertansiyonu kontrol altına alabilir .

2. Şekil ve pozisyon anormallikleri

Gelişim süreci boyunca böbrekler normal olarak renal pelvisten yukarıya doğru hareket ederek, normal pozisyonda kaburgaların arkasına ulaşırlar. Eğer normal yukarıya çıkma fonksiyonu ve rotasyon tamamlanmazsa, renal ektopi ve nonrotasyon ortaya çıkar.

Ektopik böbrek: pelvik, iliak, torasik veya kontralateral pozisyonda yerleşebilir. Eğer kontralateral ise %90 oranında füzyonanomalisi vardır.

Atnalı böbrek: Renal füzyon anormalliğidir. Böbreklerin alt kutupları orta hatta birleşebilir. 1/500 doğumda ortaya çıkar. Ancak Turner sendromlu olguların %7’sinde görülür. Atnalı böbrekli olguların %30’unda diğer renal anomaliler de görülebilir. Bu olgularda Wilms tümörü dört kat daha sık görülür. Taş hastalığı, hidronefroz geç dönem komplikasyonlarıdır.. Ayrıca multikistik displastik böbreğin insidensinde de artış görülür.

Crossed fused ektopi (çapraz birleşme): Bir böbrek diğerinin üzerine çaprazlaşır ve 2 böbrek birleşiktir. Renal fonksiyonlar genellikle normaldir. Sol böbrekteki en sık bulgu, sağ böbreğin alt polu ile birleşme şeklindedir. Ureterin bitişi değişmemiştir.. Bu tür anormalliklerin klinik önemi renal cerrahi gerektiğinde ortaya çıkar, kan akımı değişken olabilir ve parsiyel nefrektomi daha zor yapılır. Birlikte doğuştan kalp hastalıkları, tek umblikal arter, dış kulak anormallikleri görülebilir.

3. Kistik böbrek hastalıkları

Renal kistler nefronun herhangi bir segmenti ya da toplayıcı kanallardan köken alabilir. Korteks, medulla ya da her ikisine birden yerleşik, epitel ile döşeli oluşumlardır .

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPKB)

ODPKB renal kalıtsal hastalıkların en sık nedenlerindendir. İnsidensi 1/1000’dir.. Ancak fenotip erkeklerde daha ciddi olabilir. Olguların çoğu erişkin yaştan önce ortaya çıkmaz. renal görüntüleme tekniklerinin gelişmesi sayesinde subklinik evrede ve inutero dahi saptanabilirler.

Patoloji

ODPKB kistik dilatasyon ile karakterizedir, nefronun herhangi bir bölümü etkilenebilir, değişken büyüklük ve dağılım gösterir ama daima iki taraflıdır. Ekstrarenal kistler (karaciğer, pankreas), serebral anevrizmalar (Berry anevrizması), kardiyovasküler sistem anormallikleri çocuklarda daha nadirdir.

Genetik

Otozomal dominat kalıtım en az üç farklı genden kaynaklanır. Bunlardan en sık olanı PKD1, yaklaşık olguların %85’ini etkiler, 16. kromozomdadır (16p33.3). PKD2, 4. kromozomdadır (4p21-23) olguların %15’inden sorumludur. Bu genlerin ürünleri olan polistin-1 ve polistin-2 ile kist oluşumu başlar.

Tanı

Moleküler biyoloji yöntemleri rutin tanı için mevcut değildir, tanı genelde US ile konulur. Tipik olgularda, multipl kist oluşumları, değişik büyüklüklerde ve genişlemiş böbrekler görülür. Bu görüntü aile öyküsü ile birliktedir. Bu da tanıyı kolaylaştırır. Yaşamın ilk on yılında tanı zor olabilir ve yalnızca 1-2 kist normal büyüklükteki böbrekte görülebilir. Bu durumda aile taraması önemlidir.

Eğer 30 yaşından önce en az 2 kist varsa, 30 ile 60 yaşları arasında her böbrekte 2 kist varsa ve 60 yaşından sonra her bir böbrekte 4 kist var ise ODPKB’ını düşündürür. Akılda tutulması gereken basit renal kistin populasyonda 30 yaşından önce nadiren olduğu ve 50 yaş öncesi de sık olmadığıdır.

PKD1 geni ile ilgili form, 5 yaşından önce genellikle %60 oranında belirlenir, PKD2 genine bağlı PKB ise yalnızca etkilenmiş çocukların %50’sinde 15 yaşından önce ortaya çıkar. Prenatal US ile belirlenen ODPKB’in oranı giderek artmaktadır. Bu yaşlarda resesif form ile ayırım mümkün değildir, makrokistler olmaksızın genişlemiş hiperekoik böbrekler vardır. Bu durumda aile araştırması önem taşır. İlk adım anne-baba US’dır, eğer anne-baba 30 yaş altında ise büyükanne ve babalar araştırılabilir.

Klinik ve prognoz

• Erişkin form

Genelllikle erişkinde 30-60 yaşlarında tanımlanır, kan basıncı yüksekliği, yan ağrısı, hematüri ve infeksiyon vardır. Bir çok olguda renal yetmezlik gelişebilir. PKD1 geninde genellikle 55 yaş civarında son dönem böbrek yetmezliği gelişir.

• Juvenil form

Çocukluk çağında US ile tanı alır ya aile taranması ya da abdominal belirtilerle ortaya çıkar. Genellikle bu olgular belirti vermez. Bununla birlikte, yaşamın 2. on yılında, yüksek kan basıncı, makroskopik hematüri ve karın ağrısı ile ortaya çıkabilir. Yirmi yaş öncesinde kronik böbrek yetmezliği gelişme riski yoktur.

İnfantil form : Presentasyonu, inutero veya doğum sonrası olduğu için, resesif formu taklit edebilir. Genişlemiş böbrekler, yüksek kan basıncı ve/veya böbrek yetmezliği de görülebilir.

Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı (ORPKB)

ORPKB, renal toplayıcı kanallarda ilerleyici genişleme ve değişik derecelerde hepatik anormalliklerle karakterizedir.

Epidemiyoloji

Nadir bir durum olan ORPKB’in yaklaşık insidensi 1/10000-1/40000 arasındadır. Otozomal resesif geçiş nedeniyle ebeveynler hastalığı taşır ama etkilenmezler. İzleyen gebeliklerde tekrarlama riski %25’tir ve cinsiyetler eşit olarak etkilenir.

Patofizyoloji ve genetik

ORPKB geni 6.kromozomun kısa kolunda (6p21) lokalizedir. Hastalığın tek defektif genden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Patoloji

Her iki böbrek de belirgin genişlemiştir ve korteks ile medullada sayılamayacak kadar çok kist vardır. İlerleyici interstisiyel fibrozis ve tubuler atrofi hastalığın ileri evrelerinde gelişerek sonuçta renal yetmezliğe varır. Karaciğer tutulumu safra kanalı proliferasyonu ve ektazisi ile birlikte hepatik fibrozisle karakterizedir. Bazen konjenital hepatik fibrozis veya Caroli hastalığından ayırt edilemez.

Klinik

Genellikle neonatal dönemde tanı alabilirler. Fetal US’da, oligohidroamnios, boş mesane, geniş hipereoik böbrekler görülür. İlk bulgular 14-17. haftada görülebilir, ancak genellikle 30. haftadan sonra ortaya çıkarlar. Anne kanında ve amniotik sıvıda a-fetoprotein düzeyleri yükselmiştir.

Eğer böbrekler çok fazla büyümüşse doğum zor olabilir. Bazı yenidoğanlar oligohidroamnios ve pulmoner hipoplazi yüzünden solunum problemleri yaşarlar.Olguların 1/3 ünde erişkin döneminden önce son dönem böbrek yetmezliği gelişir.

İdrar analizi normal olabileceği gibi, hafif proteinüri, mikroskopik hematüri ve steril piyüri olabilir. Hiponatremi yaşamın ilk aylarında sıktır, ilerleyen dönemlerde azalır. Hipertansiyon genellikle normal renin aktivitesiyle birliktedir. Periyodik olarak karın ağrısı vardır. Hepatomegali, özellikle sol lobu tutar. Hepatik fibrozis ve portal hipertansiyon, özefagus varis kanamasına ve /veya portal ven trombozuna yol açar. Portal hipertansiyon yüzünden oluşan hipersplenizm trombositopeniyi veya nötropeniyi uyarabilir. Biliyer disgenezis yüzünden, yineleyici ve ciddi bakteriyel kolanjit görülür.

Görüntüleme

US en önemli tanısal yöntemdir. Genişlemiş (+2 SD, genellikle +5 veya +6 SD) hiperekoik böbrekler görülür.Renal medullanın ekojenitesi büyük çocuklarda daha belirgin olabilir. Bu durum nefrokalsinozisi düşündürür.Neonatal dönemden başlayarak, kistler sıklıkla bulunur ve ODPKB’in tersine genellikle çapları 20 mm’den küçüktür. Periportal fibrozis görmek de olasıdır. CT ve MRI, kolanjiografi, splenoportografi, dupleks sonografi yapılabilecek diğer görüntüleme teknikleridir.

İzlem

Yoğun solunumsal destek özelikle yenidoğanın sağkalımı açısından önemlidir. Periton diyalizi (PD) veya hemodiyafiltrasyon gerekir. Eğer yenidoğan dönemi atlatılırsa 15 yıllık sağkalım %50-80 dir. Renal replasman tedavilerinden PD tercih edilen yöntemdir. Çok büyük böbreklerde bazen nefrektomi gerekir. ORPKB’li hastalarda böbrek transplantasyon sonuçları iyidir. Ancak immunsupresyon tedavisi nedeniyle yineleyen safra yolu infeksiyonları olabilir. Ciddi ve yoğun antibiyotik tedavisi gerekebilir.