Çocukluk Çağında Lenf Bezi Büyümeleri

Lenf bezleri bağışıklık sistemi hücrelerinden zengin beze şeklinde organlardır. Lenf bezlerinin temel görevi, dolaşımdan mikroorganizmaları temizlemek, bağışıklık sisteminin görevini yapmasına yardımcı olmak, lokal (bölgesel) yaralanmaların kendi bölgesinde tedavisine katkı sağlayarak tüm vücuda yayılmasını önlemektir. Vücudumuzda genelde 0,5-1 cm boyutlarında, 600 adet lenf bezi mevcuttur.

Yenidoğan döneminde genellikle nadir olarak palpe edilebilen (el ile muayene edilebilen) lenf bezleri zamanla vücudun antijenlerle tanışması sonucunda gelişmeye başlar. Erken çocukluk döneminde hızlı gelişim gösteren lenf sistemi 6-10 yaş arası maksimum kitlesine ulaşır, ergenlik dönemi sonrasında ise küçülmeye başlar.

Normalde baş boyun, koltuk altı ve kasıklardaki lenf bezleri el ile muayene edilebilir ve 1 cm altında olanlar anormal kabul edilmez. Ancak köprücük kemiği üzerindeki (supraklaviküler) ele gelen lenf bezleri her zaman anormal kabul edilir. Lenf bezlerinin anormal kabul edilebilmesi, ait olduğu yere göre değişiklik gösterir:

• Baş boyun (servikal) bölgesinde 1.5 cm’den büyük (küçük çocuklarda 2 cm’den büyük)

• Dirsek lenf bezinde (epitroklear) 0.5 cm’den

• Göğüs kafesi (mediasten) ve kasık (inguinal) bölgede 1.5 cm’den,

• Karın içinde (abdomen) 2 cm’den büyük olmaları gerekir.

Lenf bezi büyümelerinin %75’i , bir lenf nodu bölgesinde ya da birbirine komşu bölgelerde saptanır. Bu tür lenf nodu büyümelerine bölgesel lenfadenopati (LAP) denir. Birbirine komşu olmayan iki veya daha fazla bölgedeki lenf nodu büyümesine jeneralize (yaygın) lenf bezi büyümeleri denir ve %25 oranında görülür.

Lenf bezlerindeki büyümelerin çoğunlukla enfeksiyonlara bağlı olarak gelişir. Bölgelere göre:

1. En sık baş boyun bölgesinde

2. Yaygın

3. Kasık ve karın içinde

4. Koltuk altında

5. Köprücük kemiği üzerinde (supraklaviküler bölge)

Lenf bezi büyümelerinin sebebini aydınlatmada en önemli ipucu hastadan alınan öyküdür. Öyküde;

1. Lenf bezi büyümesinin süresi,

2. Eşlik eden bulgu ve belirtiler (ateş, eklem/kemik ağrısı, döküntü, tartı kaybı, gece terlemesi, kaşıntı, nefes darlığı),

3. Son bir ay içinde geçirilen enfeksiyonlar,

4. Seyahat öyküsü,

5. Hayvan teması,

6. Tüberküloz

7. İlaç ve aşı uygulamaları mutlaka sorgulanmalıdır

Lenf bezi büyümelerinin sebebini aydınlatmada diğer bir önemli ipucu muayenedir. Lenf nodunun büyüklüğü, yeri, tek veya çift taraflı olup olmadığı, sert veya yumuşak olması; el ile muayenede fluktuasyon (dalgalanma) verip vermemesi, birbirlerine yapışık olup olmaması son derece önemlidir.

Supraklaviküler LAP’nin malign (kötü huylu) olma olasılığı en yüksektir ve daima patolojik kabul edilmelidir

Viral enfeksiyonlara ikincil reaktif servikal lenf bezi büyümeleri

Servikal LAP ‘lerin en sık sebebidir ve lenfadenit olarak adlandırılır. Tipik olarak viral prodrom öyküsü vardır. Palpasyonda duyarlıdırlar, tek veya çift taraflı olabilir. En önemlisi viral hastalığın iyileşmesi ile tablo gerilerler. En sık viral etkenler:

• Rhinovirus,

• Adenovirüs,

• İnfluenza,

• Parainfluenza,

• RSV

Lenfadenopatiler süre açısındaan üçe ayrılırlar:

• Akut (0-3 hafta)

• Subakut (3-6 hafta)

• Kronik (6 haftadan uzun)

Tedavi

Viral servikal LAP genel olarak yalnızca destekleyici bakım gerektirir. Ancak viral LAP zamanla supüratif veya bakteriyel LAP’ye evrilebilir

2. Akut Bakteriyel Lenfadenit/Supüratif Lenfadenit

Çocukluk çağındaki servikal LAP ikinci en sık nedenidir. En sık patojenler

• S. Aureus

• Grup A streptokok

• Grup B streptokok(yenidoğanlarda)

Viral lenfadenitle ayırımı zordur. Bir hafta içinde küçülmeye başlamazsa bakteriyel veya sekonder bakteriyel LAP düşünülür.Boyun hareketlerinde kısıtlılık olabilir.

Tedavisi, birinci basamak olarak amoksisilin+klavulinik asittir. Tedaviye yanıtsız olgularda daha geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılabilir (Vankomisin seftriakson IV) Tedavinin 48-72. Saatinde düşmeyen ateş ve fizik incelemede fluktuasyon varsa abse düşünülmelidir. Abselerin;

• 1x1 cm’den daha küçükse cerrahi direnaj gerektirmez, antibiyotik yeterli

• 1,5-2 cm’den küçük ise 24-48 saat IV antibiyotik

Daha büyüklerde ise aspirasyon/direnaj yapılmalıdır.

3. Subakut/Kronik LAP

Lenfadenopati, 3-6 hafta sürerse subakut enfeksiyondan bahsedilir. En sık sebepler:

• Kedi tırmığı hastalığı (B.henselae)

• Toksoplazma

• Viral enfeksiyonlar (CMV,HIV)

• Mikobakteriler

Kedi tırmığı hastalığı, Bartonella Henselae etkeni ile oluşur. Kedi tırmalaması sonrası hemen veya haftalar içinde LAP gelişebilir. Kendiliğinden iyileşebileceği gibi antibiyotik (Azitromisin, klaritromisin, siprofloksasin) kullanımı da gerektirebilir. Yanıtsız olgularda cerrahi rezeksiyon yapılabilir.

Atipik mikobakteriyel enfeksiyonlarıda:

• Kronik, genellikle ağrısız ve ateşsiz

• Genellikle submandibüler

• İndürasyon ve fluktuasyon olabilir

• Cilt üstünde genellikle menekşe renginde bir renk değişikliği

• PPD ± (genellikle negatif)

• Şüpheli olgularda iğne biyopsisi yapılmalıdır.

Atipik mikobakteriel enfeksiyon tedavisi:

• Klaritromisin+rifampisin (tedavi başarısı %66)

• Cerrahi

• Total eksizyon

• İğne aspirasyonu önerilmez (fistül oluşumu)

Servikal LAP’de enfeksiyon dışı nedenler de görülebilir. Bunlar üç ana başlıkta toplanır:

• Konjenital (doğuştan) iyi huylu boyun kitleleri

• Enfeksiyon dışı diğer sebepler

• Malignite (kanser)

4. Malignite

Her lenf bezi büyümesi enfeksiyona bağlanmamalı, özellikle uzamış LAP’de mutlaka malignite (kanser) göz önünde bulundurulmalıdır.

6 yaş öncesi ilk sırada

• Akut lenfoblastik/myeloid lösemi

• Non-Hodgkin Lenfoma

• Nöroblastom

6 yaş sonrasında ilk sırada

• Hodgkin lenfoma yer alır

Akut lenfoblastik lösemi ve akut myeloblastik lösemide:

• Yaygın lenf bezi büyümesi sıktır

• Lenf bezi büyümeleri hızlıdır ve sert kıvamdadır

• Eşlik eden bulgu çoğunlukla vardır

• Ateş, solukluk, halsizlik, kolay morarma, burun ve diş eti kanamaları, peteşi (küçük cilt altı kanamaları)

• ALL ve AML’de kesin tanı kemik iliği aspirasyonu/biyopsisi ve flowsitometri denilen özel testlerle konulmaktadır

• Lenfomalarda ise sert, lastik kıvamında, ağrısız, B semptomu denilen gece terlemeleri, dirençli ateş ve kilo kaybı görülebilir.

5. Biyopsi endikasyonları

Bir çok lenf bezi büyümesi kısa sürede tedavi edilebilir. Ancak bazı lenf bezi büyümelerinde doktorunuz biyopsi kararı alabilir. Lenfadenopatili bir çocuktan biyopsi almayı gerektiren durumlar şunlardır:

• Malignite şüphesi (Öykü, fizik muayene, eşlik eden bulgular ışığında şüphe duyulursa)

• 4-6 hafta içinde düzelmeyen lenf bezi büyümeleri

• 2-3 hafta içinde düzenli olarak büyümeye devam eden lenf bezi büyümeleri

• 2,0 cm’den büyük ve tedaviye yanıtsız lenf bezi büyümeleri

• Ultrasonda veya tomografide kanseri düşündüren bulguların varlığı

Sonuç olarak, hayatın erken döneminde, çevresel viral ve bakteriyel uyaranlara açık olan çocuklarda lenf bezi büyümeleri çoğunlukla enfeksiyonlara bağlıdır. Tedavisi aile doktor işbirliği altında kolayca yapılabilir. Çok nadir durumlarda ise enfeksiyon dışı nedenlere de bağlı olabileceği de akılda tutulmalıdır. Bu nedenle sakin olmak, erken doktor muayenesi ve gereken durumlarda uzun süreli de olabilecek takip ve tedavi son derece önemlidir.