İleri Kadın Yaşı ve Fertilite (Gebe Kalabilme)

İleri Yaş ve Fertilite
Özellikle gelişmiş ülkeler başta olmak üzere, dünya genelinde, ilk gebelikteki kadın yaşındaki artışın yanı sıra 35 yaş üzerinde fertilite isteği ile başvuran kadın sayısı da gün geçtikçe artmaktadır.

Kadının eğitim düzeyinin artması, iş hayatında daha çok yer alması gibi faktörlerin ileri yaş gebeliğinde etkili olduğu görülmektedir.

Biyoloji ve Fertilite
Kadınlarda fertilite zaman içerisinde kademeli olarak azalır; önemli ölçüde azalma 32 yaşında başlayıp 37 yaşından sonra hızlanır. Eğitim ve fertilite üzerine yaşın etki derecesi, gebelik isteyen hastalar için oldukça önemli bir konudur.

Fertiliteyi etkileyebilecek hastalıkların yaşla birlikte daha sık görülmeye başlaması ve gebelik kaybı riskinin artışı göz önüne alındığında:

35 yaş üstü kadınların 6 ay içerisinde gebelik elde edememesi durumunda vakit kaybetmeden tetkikleri yapılıp tanı ve tedavileri planlanmalıdır.
40 yaş üstü kadınlar için bu süre daha da kısa tutulmalıdır.
Ek olarak; geçirilmiş pelvik cerrahiler (özellikle yumurtalıkları içeren), endometriozis (çikolata kisti), kemoterapi, radyoterapi, pelvik enfeksiyonlar ve bilinen erkek infertilite faktörü varsa değerlendirmeye daha erken başvurmaları önerilir.

Fertilitenin Azalmasının Nedenleri
Kadınlar belli sayıda folikül (yumurtacık) ile doğarlar. Zamanla folikül sayısında azalma başlar. Artan yaşla birlikte yumurta hücresinin olgunlaşmasını sağlayan bölünme süreçlerinde yaşanan olumsuzluklar, yumurta kalitesini azaltır. Buna bağlı olarak kromozomal anomalili gebelik riski artar.

Sonuç olarak; daha düşük fertilite oranları, artmış düşük ve gebelik kaybı riski ortaya çıkar.

Olumsuz etkenler:

Sigara kullanımı
Sağlıksız yaşam biçimi (hava kirliliği, dengesiz beslenme, alkol, kimyasal maruziyet vb.)
Kronik hastalık varlığı (diyabet, hipertansiyon)
Bu etkenler yumurta kalitesini, over rezervini (döllenebilecek yumurta sayısını) ve sağlıklı bir gebeliğe ulaşma şansını olumsuz etkiler.

Tüp Bebek Tedavisinde Yaşa Göre Canlı Doğum Oranları
Toplumsal bir çalışmada tüp bebek tedavisi uygulanmış hastaların canlı doğum oranları:

35 yaş altı: %52
35–37 yaş arası: %37
38–40 yaş arası: %24
40 yaş üstü: %8
Over (Yumurta) Rezervini Değerlendiren Testler
Âdetin ilk 3 günü içerisinde bazal hormon değerlendirmesi
Anti-Müllerian Hormon (AMH) seviyesi
Ultrason ile antral folikül (yumurtlama dönemine girebilecek yumurtalar) sayımı
Tedavi Seçenekleri
Tedavi yöntemi belirlenirken test sonuçlarının yanı sıra sosyal ve ekonomik durum da göz önünde bulundurulur.

İleri yaş kadının over rezervi yeterli, diğer fertilite testlerinde sorun yoksa (tüpler açık, erkekte sperm sorunu yok) ve sosyal–ekonomik durumu uygunsa tüp bebek tedavisi öncelikli olarak önerilir.

Ancak sosyal–ekonomik şartlar tüp bebek tedavisine uygun değilse:

Klomifen sitrat gibi ağızdan alınan hap tedavileri yerine,
Gonadotropin iğne tedavileri ile yumurta geliştirip aşılama tedavisi uygulanarak gebelik elde etme yöntemi denenebilir.
Yaşa Göre Tüp Bebek Başarı Oranları (2006 – 99.199 hasta)
Tüp bebek tedavisi; yumurtalıkların hormonal olarak uyarılması, oosit (yumurta) toplanması, oositin döllenmesi ve embriyonun rahme transferi basamaklarını içerir.

Artan yaşın canlı doğum oranına olumsuz etkisini gösteren çalışma verileri:
35 yaş altı grupta, hastaların yüzde 92’sinden oosit elde edilmiş, yüzde 87’sine embriyo transferi uygulanmış, yüzde 45’i gebelik elde etmiş ve yüzde 39’u canlı doğumla sonuçlanmıştır.
35–37 yaş arası grupta, hastaların yüzde 89’undan oosit elde edilmiş, yüzde 82’sine embriyo transferi uygulanmış, yüzde 37’si gebelik elde etmiş ve yüzde 30’u canlı doğumla sonuçlanmıştır.
38–40 yaş arası grupta, hastaların yüzde 86’sından oosit elde edilmiş, yüzde 77’sine embriyo transferi uygulanmış, yüzde 28’i gebelik elde etmiş ve yüzde 21’i canlı doğumla sonuçlanmıştır.
41–42 yaş arası grupta, hastaların yüzde 82’sinden oosit elde edilmiş, yüzde 71’ine embriyo transferi uygulanmış, yüzde 18’i gebelik elde etmiş ve yüzde 11’i canlı doğumla sonuçlanmıştır.
42 yaş üstü grupta, hastaların yüzde 79’undan oosit elde edilmiş, yüzde 63’üne embriyo transferi uygulanmış, yüzde 9’u gebelik elde etmiş ve yüzde 4’ü canlı doğumla sonuçlanmıştır.

Gelecekteki Hedefler
Yaşın fertilite üzerindeki etkisinin toplum genel eğitiminde yer alması, doğum kontrolü ve gelecek planlama farkındalığı açısından olumlu katkılar sağlayabilir.

Teknolojinin katkısıyla birlikte, yaşın etkisini azaltmak amacıyla embriyo veya oosit dondurma seçenekleri değerlendirilebilir.

Ülkemizde oosit dondurma yalnızca medikal gereklilik hâlinde uygulanabilmektedir. Bazı ülkelerde ise kadının talebi üzerine bu işlem yapılabilmektedir.

ESHRE 2021 Kriterlerine Göre Azalmış Over Rezervi Tanısı İçin:
Üç kriterden en az ikisinin varlığı gerekir:

İleri yaş (40 yaş ve üzeri) veya diğer risk faktörleri
Daha önce yumurta geliştirmede zayıf yanıt (tüp bebekte 3 veya daha az oosit)
Anormal over rezerv testi (antral folikül sayımı <5 veya AMH <1.1 ng/mL)
Kaynaklar:

American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice, Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Obstet Gynecol. 2014;123(3):719.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Assisted Reproductive Technology (ART) Data. 2020.
Diamond MP, Legro RS, Coutifaris C, et al. Letrozole, Gonadotropin, or Clomiphene for Unexplained Infertility. N Engl J Med. 2015;373(13):1230.