Kısırlık Tedavisi 5

Yumurtanın Uyarılması

Özellikle yumurtlamanın olmadığı veya düzenli olmadığı kadınlarda uygulanır. Çoğu zaman rahim içine özel metodlarla hazırlanmış spermlerin aşılanması yöntemi ile birlikte kullanılır. Hafif endometriosis, hafif erkek problemleri veya açıklanamayan infertilite olgularında kullanılan bir tedavi yöntemidir. Genellikle başarı her ay normalde bir veya iki yumurta oluşturan kadında oluşan yumurta sayısının 3-4 taneye çıkarılmasına bağlıdır. Ancak çoğul gebelik oranı özellikle 3-4 yumurtadan fazla geliştiği durumlarda çok yükselir. Ovulasyon için değişik metodlar ve ilaçlar kullanılabilinir. Bir kadın düzenli ve uygun aralıklarla (22-32 günde bir) adet görüyorsa mutlaka ovulasyonu düzenlidir. Ayrıntılı incelemelerle ovulasyon takibi gereksizdir.

Tubal Mikrocerrahi

Tüplerin tıkalı olduğu (Tubal faktör) kısırlık durumlarında gerek tüplerin tıkanıklığının açılması, gerekse etrafındaki yapışıklıkların açılması yeniden yapışıklıkların oluşmaması için son derece incelik gerektiren bir operasyon gerektirir. Bazen mikroskop kullanılmasını gerektiren bir yöntemle operasyonlar gerçekleştirilir. Bazen tüplerin bozuk ve tıkanık kısımları çıkarılıp, sağlam kısımları uç uca dikilir. 1980 öncesi tubal faktör durumlarında elimizdeki tek başarılı tedavi yöntemi mikrocerrahi iken, IVF (Tüp bebek) yönteminin başarısının artması ile giderek daha az uygulanır olmuştur. En önemli tubal mikrocerrahi yapılma nedeni daha önce tüplerin gebeliği önleme amacı ile bağlandığı durumlardır.

Suni Döllenme

Tam yumurtlamanın olduğu zaman veya buna yakın bir zamanda spermin kadın vucuduna cinsel ilişki dışında bir metodla verilmesi işlemine Suni Döllenme - Aşılama (IUI) denir. Spermler hiçbir işleme tabi tutulmadan rahim ağzına enjekte edilebileceği gibi, özel metodlarla sadece en hareketli ve iyi olan spermler ayrılarak (Sperm yıkama metodları) direkt rahim içine verilebilir. Normalde meninin büyük kısmı prostat salgısıdır. Sperm menide hacim olarak sadece %10’luk bir kısım tutar. Sperm yıkama metodları spermi meni sıvısından ayırır. Direkt meninin rahim içine verilmesi özellikle menide yüksek konsantrasyonda bulunan prostaglandin denilen hormonlar nedeni ile şiddetli rahim kasılmalarına neden olabilir. Rahim içi aşılama özellikle subfertil erkeklerde tercih edilen tedavi yöntemidir, ancak işe yaramadığını ve mutlaka superovulasyon (ilaçlarla her ay 3-4 adet yumurta oluşturma) teknikleri ile birleştirilerek kullanılması gereken bir tedavi metodu olduğunu ileri süren çalışmalar da vardır. Aşılamanın en sık kullanıldığı durumlar erkeğe bağlı infertilite, açıklanamayan infertilite ve rahim ağzına ait problemler nedeni ile oluştuğu düşünülen kısırlık nedenleridir.

Tüp Bebek (IVF)

Tüp Bebek, yumurtanın anne vucudundan dışarı alınması ve insan vucudunu taklit eden ortam içinde sperm ile aynı ortama konularak vücud dışında döllenmesi olayıdır. İlk canlı doğum 1978 de İngiltere’de elde edilmiş ve bu tarihten sonra sadece tüpleri tıkalı kadınlarda değil, pekçok infertilite nedeninde de (tüplerin tıkanıklığı, rahim ve yumurtalık etrafındaki yaygın yapışıklıklar, endometriosis, erkek faktörü, bağışıklık sistemi sorunlarına bağlı infertilite, nedeni bilinmeyen infertilite) uygulanmış İlk yıllarda doğal olarak oluşan 1-2 yumurta laparoskopik olarak toplanırken, sonraları yumurtlama uyaran ilaçların devreye girmesi ile kadından 8-9 yumurta alınması mümkün olmuş ve işlemin başarı şansı önemli ölçüde yükselmiştir.

Yukarıdaki sunumda izleyeceğiniz üzere klasik tüp bebek (IVF) işleminde anne adayının hormonlarının uyarılmasının ardından yumurta toplama (OPU) işlemine geçilir. Hedef ortalama 8-10 yumurta civarındadır. Yumurta toplama işlemi bittikten sonra, eşten spermleri alınır ve vucud ortamını taklit eden laboratuvar ortamında yumurta ile sperm yanyana konulur. Spermlerin yumurtayı döllemesi beklenir. Oluşan embriyolar rahim içine enjekte edilerek transfer işlemi tamamlanır.

Elde edilen spermlerin sayısı az ya da kalitesizler ise klasik tüp bebek tedavisi yerine mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemi ile tüp bebek tedavisi tercih edilmelidir. Mikroenjeksiyon (ICSI) yönteminde dölleme kabiliyeti yetersiz olan spermler yumurta içine enjeksiyonu ile dölleme sağlanır. Klasik tüp bebek ile mikroenjeksiyon yöntemini birbirinden ayıran nokta da budur.

Mikroenjeksiyon (ICSI) Yöntemi ile Tüp Bebek

Intracytoplasmic sperm injection (ICSI - iksi diye okunur) tek bir spermin mikroskop altında özel cam iğneler ile tutulup, yumurta sitoplazması içine enjekte edilmesi tekniğidir. Deyimin Türkçesi sitoplazma içine sperm enjeksiyonu anlamına gelir. Bu metod ile ilk gebelik 1992 yılında elde edilmiş ve erkek faktörüne bağlı infertilite de devrim yaratmıştır.

Yukarıdaki sunumda izleyeceğiniz üzere klasik tüp bebek (IVF) işleminde olduğu gibi yine anne adayının hormonlarının uyarılmasının ardından yumurta toplama (OPU) işlemine geçilir. Hedef ortalama 8-10 yumurta civarındadır. Yumurta toplama işlemi bittikten sonra, eş adayının spermleri alınır ve bu sefer özel mikroskop altında cam iğneler vasıtası ile spermin yumurta stoplazması içine enjeksiyonu yani mikroenjeksiyon (icsi) işlemi yapılır. Bu işlem sonrası oluşan embriyolar rahim içine enjekte edilerek transfer işlemi tamamlanır.

Elde edilen spermlerin sayısı az ya da kalitesizler ise klasik tüp bebek tedavisi yerine mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemi ile tüp bebek tedavisi tercih edilmelidir. Mikroenjeksiyon (ICSI) yönteminde dölleme kabiliyeti yetersiz olan spermler yumurta içine enjeksiyonu ile dölleme sağlanır. Klasik tüp bebek ile mikroenjeksiyon yöntemini birbirinden ayıran nokta da budur.

Sperm Yıkama

Meninin içinde bulunan spermlerden ayrılması işlemidir. En sık kullanılan yöntem farklı yoğunlukta sıvıların oluşturduğu bir katman içinden filtre edilerek yapılan yöntemdir. Bu metod ile şekil bozukluğu olan spermlerin de bir kısmı ayıklanmış olur. Daha sonra spermlerin ortam sıcaklığının ve pH sının kontrol edildiği bir tüp içinde kendiliğinden yüzerek ayrılması işlemi de uygulanır ve böylece en hareketli ve normal şekilli olanlarından elde edilen bir sperm solusyonu elde edilmiş olur. Bu yönteme dansite gradient ve swim-up metodu denir. Nadiren uygulanan özel filtrelerin veya kimyasalların kullanıldığı başka yöntemler de mevcuttur.

IMSI Yöntemi

Mikroenjeksiyon işlemi sırasında en kaliteli sperm seçilmeye çalışılır. Bu genellikle 200 kez büyüten bir mikroskop ile yapılır. Bu büyütmede sperm anomalilerin çoğu görülür. Ancak bazen özellikle yumurta sayısının az olduğu ve mikroenjeksiyonda kullanılan spermin morfolojik (şekil) yönünden kusursuz olduğunu görmek için daha büyük büyütme gerekebilir. Bunun için 60-100X objektifler kullanılır ve büyütme 600-1200 kat olabilir. Ayrıca bir kamera yardımı ile digital olarak da büyütme artırılabilir. Bu yöntemin gebelik oranını arttırdığı iddia edilse de zaten dikkatli bir şekilde 200-400 kat büyütme ile yapılan standart işleme bir üstünlüğü olup olmadığı tartışmalıdır.

Embriyoların inkübatör içi mikroskop ile fotoğraflanması

Embryolar inkübatör denilen ısı - nem - pH nın insan rahmini taklit ettiği ortamlarda bekletilir ve gelişmeleri belli aralıklarla takip edilir. Bunda amaç hasta ve embryoları hakkında maksimum bilgiyi toplamak ve bunu gerekirse ilerki denemelerinde kullanmak ve en iyi gelişen embryoyu tespit etmektir. Özellikle çoğul gebeliğin önlenmesi açısından verilecek embryo sayısının bir iki ile sınırlanması nedeni ile hastanın en iyi embryolarını transfer edebilmek hayati önem taşır. Tabii zaten 1-2 embryo gelişmiş hastalarda bu sonucu değiştirecek bir bilgi değildir. Son yıllarda bu işlemi inkübatör dışından embryoları hiç çıkarmadan yapma imkanı doğmuştur. İnkübatör içinde bulunan özel bir mikroskop sistemi belli aralıklarla ışığı açar ve fotoğraf çeker. Bu sayede embryoların gelişim hızları ve şekilleri daha ayrıntılı anlaşılabilir. Bu yöntemin de embryoların belli aralıklarla tecrübeli bir embryolog tarafından incelendiği klasik yönteme üstünlüğü tartışmalıdır. Ancak embryonun durumunun klinisyen, hasta ve embryolog tarafından laboratuvar dışından takibi ve en iyi embryo seçimi konusunda kolaylık oluşturduğu da inkar edilemez. Öte yandan inkübatör içinde elektronik ekipmanın bulunması ve bunlardan ve silikon devrelerden yayılabilecek toksik madde ihtimali ve embryoların belli aralıklarla ışığa maruz kalmaları tartışma konusudur.

Oosit İğ İplikçikleri Görüntüleme Yöntemi

Mikroenjeksiyon yapılırken özel bir mikroskopi yöntemi ile yumurtanın çekirdek bölümü tespit edilebilmektedir. Böylece mikroenjeksiyon sırasında yumurta içine sokulan iğnenin yumurtanın çekirdek bölümüne hasar vermesi ihtimali ortadan kalkabilir. Ancak yumurtanın iğ iplikçiklerinin olduğu bölüm tüm yumurta hacminin 200 de biri gibi bir hacimi tuttuğu düşünülürse bu tespitin gebelik sonucuna yansıması pek olası değildir. Bu yöntem daha çok araştırma açısından kıymetlidir. Klasik yönteme göre gebelik şansını arttırdığı söylenemez.