KOLON ve REKTUM KANSERLERİ: TANI-TEDAVİ

Kolorektal kanserler sindirim sisteminin kalın barsak denen son kısmından köken

alan kanserlerdir. Kalın barsağın son 15 cm kısmına rektum adı verilmektedir. Aynı

organın devamı olmasına rağmen, rektum bölgesinin üzerinde periton (karın içi zarı)

olmaması ve barsağın son kısmının cerrahisinin zor ve özellikli olması nedeniyle

tedavisinde ve prognozunda küçük farklar vardır. Tüm kolorektal kanserlerin yaklaşık

%70'i barsağın son 50-60 cm'lik bölümünden köken alır.

Kolorektal kanserlerin sıklığı ülkemizde Batı tipi beslenmenin yaygınlaşmasından

sonra giderek artmaktadır. T.C. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre hem erkeklerde,

hem de kadınlarda en sık görülen üçüncü kanserdir. Yılda yaklaşık 15 bin civarı yeni

hasta olması beklenmektedir. Gençlerde nadirdir. Her yaşta ortaya çıkabilmesine

rağmen en sık 50 yaşından sonra gözlenmektedir. Tüm hastaların %90'ı 50 yaşın

üzerindedir. Ortalama görülme yaşı 59-60 yaş civarıdır.

KOLOREKTAL KANSER NASIL OLUŞUR?

Kolorektal kanserlerin oluşumu ayrıntılı olarak araştırılmış ve detaylı olarak ortaya

konmuştur. Kolorektal kanserler barsak iç duvarında iyi huylu minik polipler şeklinde

başlar. Polipler giderek büyür ve kanser kitlesi haline gelir. Tüm bu süreç 10-15 yıl

içerisinde yavaş yavaş gelişir. Ardından iyice büyüyen tümör barsak katlarını geçerek

vücuda yayılır.

Kolorektal kanserler için risk oluşturan faktörler ileri yaş, Batı tipi hayvansal yağdan

zengin diyet (hamburger, kızarmış kırmızı et gibi), sigara, alkol, polipler, ailede

barsak kanseri hikayesi olması, genetik sendromlar ve ülseratif kolit veya Crohn

hastalığı gibi barsak hastalıklarıdır.

BELİRTİLER

Kolorektal kanserlerdeki belirtiler tümörün yerleşim yerine ve yaygınlığına göre

değişebilir. Erken evrelerde genellikle bulgu vermezler. Tümör kitlesi büyüdükçe

barsakta tıkanıklığa veya delinmeye yol açabilir, veya çevre dokulara yapışarak ağrı

ve barsak hareketlerinde bozulmaya sebep olabilir.

Sağ kolon yerleşimli tümörler daha geç belirti verirler. Sağ kolon daha geniştir, bu

nedenle genellikle tıkanma gibi bulgular görülmez. Hastalar genellikle gizli kan kaybı

ve ciddi anemi (kansızlık), halsizlik ve nefes darlığı gibi şikayetlerle doktora

başvururlar. Barsak alışkanlıklarında değişme, ataklar halinde kabızlık ve ishal

şeklinde dışkılama, spazm şeklinde karın ağrısı, karında şişkinlik ve kilo kaybı olabilir.

Bu ataklara bulantı ve kusma eşlik edebilir.

Sol kolon ve rektum kanserlerinde dışkıda kan görme en sık bulgudur. Yine barsak

alışkanlıklarında değişiklik, kabızlık, tuvalete çıktıktan sonra tam boşalamama, ve

karın ağrısı/şişliği görülebilir.

Hastaların çoğunun hiçbir belirti olmadan rutin tarama sırasında kolonoskopi ile

teşhis edildikleri akıldan çıkarılmamalıdır.

KOLOREKTAL KANSERLER NASIL TEŞHİS EDİLİR?

Kolorektal kanser belirtileri olan bireylerde vakit kaybetmeden kolonoskopi

yapılmalıdır. Kesin teşhis ancak tümörün kolonoskopi sırasında gözle görülmesi ve

görerek alınacak biyopside kanser hücrelerinin patoloji ile tespit edilmesi ile yapılır.

Teşhis sonrası tümörün yaygın olup olmadığını anlayabilmek adına ultrasonografi,

bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) veya PET tomografi

tetkiklerinden en az biri veya birkaçı yapılmalıdır.

Kolorektal Kanser Evrelemesi

Kolorektal kanserlerin kesin evrelemesi cerrahi sonrasında yapılır. American Joint

Committee on Cancer (AJCC) TNM evreleme sistemine göre toplam 4 evresi vardır.

Evre 1'de tümör küçüktür, barsak duvarının en içteki mukoza ve/veya kas

tabakalarını tutmuştur. Evre 2 tümörler artık barsağın en dış seroza denen

tabakasına ulaşmış veya geçmiştir. Evre 3 tümörler artık barsak etrafındaki lenf

bezlerine yayılmış durumdadır. Evre 4 kanser ileri evrede vücudun diğer organlarına

yayılmış kanser anlamına gelir. En sık karaciğer, karın zarı ve akciğerlere metastaz

yaparlar.

KOLOREKTAL KANSERLERDE HANGİ GENETİK TESTLER YAPILMALIDIR?

Kolorektal kanserlerde yaygın evre hastalarda genetik testler rutin olarak tedaviyi

yönlendirmek amacıyla yapılır. Erken evre hastalarda mikrosatellit instabilite dışında

bir genetik test yapılması gerekli değildir.

İleri evre hastalarda RAS mutasyonu ve BRAF mutasyonu bakılması gereklidir. RAS

geninde mutasyon olup olmamasına göre tedavi farklı şekillerde verilebilir. RAS

mutasyonları tüm yaygın evre hastaların %40'ında görülür. BRAF mutasyonu

hastaların yaklaşık %10'unda görülür ve kötü gidişin habercisidir. Tedavi planlaması

yapılmadan önce RAS ve BRAF mutasyonu olup olmadığı tespit edilmeli ve tedavi bu

sonuçlara göre planlanmalıdır.

 

TEDAVİ

Kolorektal kanserlerin tedavisinde cerrahi ve kemoterapi en sık kullanılan tedavi

yöntemleridir. Yapılması öngörülen tedavi tümörün barsağın neresinde yerleştiğine

ve yaygınlığına göre değişmektedir.

Erken evre hastalarda kolorektal kanserin şifa ile sonuçlanması beklenen ana

tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Cerrahi yapılması için kanserin vücuda dağılmadığı

gösterilmelidir. Yaygın hastalıkta istisnalar dışında cerrahinin yeri yoktur. Ameliyatta

tümör etrafında salim barsak dokusu bırakılarak çıkarılır. İyi bir cerrahide en az 14

lenf bezi tümörle birlikte çıkarılmalıdır. Kolorektal kanserin evrelemesi cerrahi ile

yapılır. Eksik lenf bezi çıkan durumlarda eksik evreleme nedeniyle tümörün daha

yaygın olabileceği düşünülerek diğer tedavi seçenekleri daha sıklıkla kullanılır.

Rektum kanseri cerrahisi daha özellikli bir cerrahidir. Her cerrah rektum kanseri

ameliyatını yapamaz, özel birikim ve tecrübe gerektirir. Özellikle rektum alt ucuna

yakın tümörlerde normal dışkılama yapmayı sağlamak adına total mezorektal

eksizyon denilen bir teknik uygulanmalıdır. Çok uç kısımda yerleşik tümörlerde

tümörün tamamen alınması için makatın kapatılması gerekebilir. Bu durumda barsak

ucu karın duvarına ağızlaştırılarak kolostomi açılır. Önemli olan tümörün tam olarak

çıkarılmasıdır.

Tümör tam olarak çıkarılan hastalardan bazılarında nüks riskine göre koruyucu

kemoterapi verilmesi gerekebilir. Kanser ilaçları kan dolaşımına geçerek vücuttaki

görmediğimiz kanser hücrelerini öldürerek nüks ihtimalini azaltırlar. Kanser ilaçları

genellikle damardan verilmekle birlikte bazı ilaçlar ağızdan hap olarak verilebilir. Evre

3 hastalarda koruyucu kemoterapi verilmesi elzemdir. Evre 2 hastaların bazılarında

gerekirken, evre 1 hastaların nüks riskleri zaten düşük olduğundan koruyucu

kemoterapiye gerek yoktur.

Yaygın hastalığı olan kolorektal kanserli hastaların performans durumlarına göre

kemoterapi almaları gereklidir. Bu hastalarda tam şifa genellikle mümkün olmamakla

birlikte uzun ve kaliteli bir yaşama sahip olabilirler. Bu amaçla 5-fluorourasil,

oksaliplatin ve irinotekan adlı ilaçların birbirleriyle farklı kombinasyonları kullanılır.

Genellikle hedefe yönelik akıllı molekül olarak bilinen yeni nesil biyolojik ilaçlar da

tedaviye eklenir. Bu amaçla tümörün damarsal yapısını düzenleyen, tümörün

kanlanmasını engelleyen bevacizumab gibi antiangiogenik ilaçlar sıklıkla kullanılır.

RAS doğal tip olan hastalarda anti-EGFR ilaçlar (cetuximab ve panitumumab) birinci

basamak tedavide giderek daha fazla tercih edilmektedirler.

Radyoterapi sadece rektum kanserlerinin belirli evrelerinde kullanılmaktadır.

Radyoterapi ameliyat öncesinde tümörün küçültülerek cerrahın işini kolaylaştırmak

amacıyla veya ameliyat sonrası nüksleri önlemek için kemoterapi ile beraber

verilebilir.

KOLOREKTAL KANSERLERDE TARAMA VE TAKİP

Kolorektal kanserler tarama ile ölümlerin engellenebileceği kanserler arasında meme

ve rahim ağzı kanserinden sonra gelir. Tümör çok büyük boyutlara gelmeden belirti

vermediğinden tarama yapılması elzemdir. Kolorektal kanserler oluşumu süreci iyi

huylu polipler şeklinde başlar. Bu nedenle tarama kolonoskopisi sırasında tespit

edilen polipler kanserleşmeden çıkarıldığında kanser oluşumunun önüne geçilmiş

olur.

Kolorektal kanserlerde tarama 50 yaşından sonra başlamalıdır. Yukarıda bahsedilen

risk altındaki bireylerde tarama daha erken yaşlarda başlamalıdır. Erken tanıda

kullanılan testler gaitada gizli kan testi, sigmoidoskopi (barsağın uç 1/3 kısmı) veya

kolonoskopidir. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen Ulusal Kanser Tarama

Programına göre 50 ile 70 yaş arasında 2 yılda bir gaitada gizli kan testi ile 51 ve 61

yaşlarında 2 kez kolonoskopi yapılması önerilmektedir.

Ancak dışkıda kanama, kabızlık veya diğer bulgu ve belirtileri olan hastalarda bu

tetkikler vakit kaybedilmeden hemen yapılmalıdır. Kansere dönüşme riski olan polip

tespit edilerek çıkartılan kişiler ilk muayeneden 1-3 yıl sonra tekrar kolonoskopi ile

değerlendirilmelidirler.

Kanser teşhisi konup tedavisi yapılan hastaların takibi multidisipliner bir ekip

tarafından belirlenen standartlar doğrultusunda yapılmalıdır.

KOLOREKTAL KANSERLERDEN NASIL KORUNURUZ?

Kolorektal kanser riskini azaltmak amacıyla yapılabilecek pekçok şey vardır. Kolon

kanserlerinden korunmada beslenme önemli yer tutar. Yüksek lifli düşük yağ içerikli

gıdaları tüketmek, kırmızı etlerden, kızarmış gıdalardan, hamburger vb gibi fastfood

ürünlerinden mümkün olduğunca uzak durmak tavsiye edilir. Ayrıca fiziksel egzersiz,

aşırı kilolardan kurtulmak, sigara ve alkolden uzak durmak kolorektal kanser riskini

azaltır. Ancak korunma için yapılabilecek en önemli şey tarama programlarına

katılarak 50 yaşından sonra kolonoskopi yaptırmaktır.