Meme Kanseri Tanılı Hastalara Jinekolojik Sorunlara Yaklaşım

Meme kanseri dünyada invazif kanserler arasında ilk sırada yer almaktadır. Sekiz kadından biri meme kanseri tanısı almaktadır. Meme kanserini tarama ve önlemede büyük adımlar atılmakta ve aynı zamanda tedavi yöntemleri hala geliştirilmektedir.

Meme kanseri tedavisi yalnızca kadınları değil kadınların kendilerine olan bakışını da etkilemektedir. Tedavi sırasında, tedavinin sadece meme kanserine etkisini değil**, jinekolojik yan etkilerini** göz önünde bulundurmak gerekmektedir. Meme kanseri tedavisinin üreme fonksiyonu, korunma yöntemi tercihi, menopoz durumu, seksüel fonksiyon ve osteoporoz gelişiminin etkilerinin değerlendirilmesi kadın sağlığı açısından önem taşımaktadır.

Kemoterapi ve yumurtalık fonksiyonu:

Meme kanseri kemoterapisinde kullanılan ilaçların bir kısmı yumurtalık kapatisitesini düşürmekte ve hatta prematür ovaryan yetmezlik denilen genç yaşta hastanın yumurtalık rezervin bitmesine ve erken menopoza girmesine sebep olabilmektedir. Kemoterapi alan hastaların, aldıkları ilaçlara bağlı olarak, neredeyse 89%u hiç adet görememektedir. Adet görememe ve menopoza girme ihtimali 40 yaşının üzerindeki meme kanseri tedavisi alan kadınlarda daha sık izlenmektedir. Kadınların büyük bir kısmı kemoterapiden yaklaşık 1 yıl sonra düzensiz de olsa adet görebilmektedir ve bu düzensizliğin sebebi genellikle, yumurtalıktan düzenli yumurta atılamamasıdır. Adetler tekrar düzene girse bile kemoterapi sebebiyle hastaların yumurtalık rezervi azaldığı için menopoza daha erken girmeleri söz konusudur. Kemoterapiden sonra Anti-müllerian Hormon (AMH) ölçülmesi, olasılıkları önceden değerlendirmek için tercih edilebilir. AMH değerinin düşük olması, gebeliğin oluşma ihtimalinin düşük fakat hala mümkün olabileceğini göstermektedir.

Hormon-pozitif meme kanserlerinde tedavinin bir önemli bir parçası olarak yumurtalıkların alınması ya da hormon baskılayıcı ilaç kullanılması gerekebilir.

Jinekolojik Cerrahi

Meme kanseri ameliyatı olmuş yüksek riskli kadınların bazılarında rahim, tüp ve yumurtalıklarda kanser gelişme riski yüksektir. Bu kadınların rahim, tüp ve yumurtalıklarının herhangi başka kanser gelişmeden alınması açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. yumurtalık kanseri olma riski de yüksektir. Yumurtalık kanserinin taraması henüz beklenen seviyede hassasiyet göstermediği için BRCA mutasyonlu gen taşıyıcısı olan meme kanserli kadınlarda 40 yaşından sonra ya da gebelik beklentisiolmayan kadınlarda tüp ve yumurtalıkları alarak burada başka bir kanser gelişme riskini azaltılması önerilmektedir. Araştırmalara göre, BRCA gen mutasyonu taşıyıcısı olan kadınlarda, risk azaltıcı cerrahi olarak tüp ve yumurtalık alındığında, meme kanserinin oluşma ihtimalinin ve hastalık sebebiyle oluşan ölüm riskinin azaldığı izlenmiştir.

Tüp ve yumurtalıkların alınması, yumurtalık tarafından üretilen hormonların artık üretilememesine neden olur. Bu hastalara dışarıdan hormon tedavisi verilmesi de önerilmemektedir. Hormonların eksikliği sebebiyle vücutta oluşan menopoz semptomları hormon içermeyen ilaçlarla azaltılmaya çalışılmaktadır.

Kanser Tedavisi ve Cinsel Fonksiyon

Kanser tedavisinin ve meme ameliyatının olumsuz etkilerine rağmen, meme kanseri tanılı kadınlarda cinsel hayatlarındaki tatminin en iyi göstergesi; partnerleriyle ilişkilerinin kalitesidir. Memenin bir parçasının yada tamamının çıkartılması, bu cerrahi işlemden sonra rekonstrüksiyon yapılması yada yapılmaması, kadının vücut algısına, meme dokusundaki his kaybına, cinsel isteğine, orgazm olabilmesine, kadınlık hissine birçok yönden etki etmektedir.

Çalışmalarda meme kanseri sebebiyle kemoterapi alan kadınlarda cinsel disfonksiyon gelişme ihtimalinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Ayrıca meme kanseri tedavisi olmuş ve nüks etmeyen kadınlarda yapılan bir çalışmada kadınların 64%ünün cinsel istek duymadığını, yaklaşık 38%inin cinsel ilişki sırasında ağrı yaşadığını ve neredeyse yarısının ilişki sırasında kuruluk problemi yaşadığını belirtmektedir.

Hormon tedavileri

Hormon tedavileri, hormon-reseptör-pozitif meme kanserlerinde kullanılmaktadır. Bu ilaçlar vücutta bazı dokularda östrojen reseptörlerini aktifleştirmekte bazı dokularda ise bu reseptörleri inhibe etmekte yani reseptörlerin uyarılmasını engellemektedir. Bu ilaçlara Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri (SERM) de denilmektedir. Örneğin tamoksifen, meme kanseri açısından yüksek riskli kadınlarda meme kanseri oluşma riskini azaltırken, meme kanseri tanısı almış kadınlarda ise tedavi amaçlı kullanılmaktadır.

Kullanılan ilaca ve hastanın menopoz durumuna göre hormon ilaçlarının rahim ve rahim duvarı üzerine oluşturduğu riskler farklılık göstermektedir. Örneğin tamoksifen kullanan ve menopoz olmamış genç kadınlarda, adet düzensizlikleri, yumurtalık kistleri, miyomlarda büyüme gibi problemlerin daha sık görülmektedir. Bu ilaçları kullanan menopoza girmiş ileri yaştaki hastalarda ise endometrium kalınlaşması, endometrium polipleri ve hatta endometrium kanseri riski artmaktadır.

Rahim kanseri ve Tamoksifen

Rahim kanseri tamoksifenin nadir de olsa önemli yan etkilerinden biridir. Ayrıca rahimde sarkom (rahimdeki düz kaslardan oluşan tümör) görülme ihtimali de tamoksifen kullanan menopoz dönemindeki kadınlarda bir miktar daha fazladır.

Tamoksifen ile ilişkili uterin patolojiler kendisini kanama ile belli ettiği için, kanama olmayan hastadan rutin olarak rahim içinden biyopsi almanın postmenapozal hastalar için anlamı yoktur. Tamoksifen kullanan ve kanaması olan postmenapozal kadınlarda mutlaka endometrium ve rahim değerlendirmesi yapmak gerekmektedir. Tamoksifen kullanan ve menapoza henüz girmemiş kadınlarda ise endometrium kanseri riski çok düşük olsa bile, eğer kanama şikayeti olmuş ise mutlaka endometrium ve rahim ile ilgili patolojilerin araştırılması önerilmektedir. Tamoksifen subendometial gland dokusunu bir miktar kalınlaştırabileceği için, ultrason muayenesinde, tamoksifen kullanan kadınlarda kalınlaşma izlenmektedir. Endometrium kalınlaşması tek başına invazif girişim için tek başına yeterli bir sebep değildir.

Kemoterapi ve menopoz

Meme kanseri sebebiyle kemoterapi almış, koruma amaçlı yumurtalıkları alınmış ya da hormon tedavisi kullanan hastalarda menopoz semptomları sıklıkla izlenmektedir. Sıcak basması, tamoksifen kullanan kadınların neredeyse yarısında görülmektedir. Zamanla bu semptomlar azalmaktadır. Henüz menopoza girmemiş olan ve meme kanseri sebebiyle kemoterapi aldığı için bu semptomları yaşayan kadınlarda semptomlar kematerapötik ilaç etkisi ile birden başladığı için daha şiddetli hissedilmektedir. Bu şikayetlerin gerilemesi için hayat tarzı değişiklikleri ile birlikte bazı ilaçlar kullanılabilmektedir. Genelde antidepresanlar ile semptomlar kontrol altına alınabilmektedir. Meme kanseri tedavisi görmüş hastalara, bu semptomlar için hormon tedavisi verilmesi önerilmemektedir çünkü verilen hormonlar ile birlikte meme kanserinin nüks riskinin arttığı bilinmektedir. Bitkisel içerikli tedavilerin ise etkisi ve güvenilirliği hakkında yeterli veri bulunmamaktadır.

Meme kanseri ve kemik erimesi

Meme kanseri tedavisi alan ya da daha önce tedavi alıp kanserden kurtulan hastaların kemoterapi, hormon tedavisi ya da yumurtalıkların alınması durumunda vücutta kemik sağlığı için gerekli olan östrojen gibi hormonlar yeterli olmayacağı için mutlaka osteoporoz açısından kontrollerini düzenli yaptırmaları ve gerek görüldüğü takdirde kemik kaybının engellenmesi ve hatta kaybın yerine konulması için ilaç kullanmaları, vitamin takviyeleri almaları gerekebilmektedir. Kemik kaybını azaltmaya ve kemik kırılmalarını önlemeye yönelik hayat tarzı değişiklikleri yapmaları hastalara önerilmektedir.

Meme kanseri ve vajinal kuruluk

Araştırmalara göre meme kanseri olan kadınların 20-40% arasında cinsel isteğini azaltacak kadar kuruluk şikayeti yaşadığı belirtilmektedir. Kuruluk problemi özellikle genç hastalarda cinsel hayat kalitesini birinci dereceden etkileyen bir sorundur.

Hormon eksikliği sebebi ile vajinal atrofi (vajina duvarlarının nemini kaybetmesi ve düzleşmesi) ve kuruluk şikayeti olan hastalarda, rutinde reçete edilen hormon ihtiva eden krem yada merhemlerin etkisi net olarak bilinmemektedir. Her ne kadar vajina dokusu üzerine sürülse de bir miktar sistemik dolaşıma geçme ihtimaline karşın hormon içeren krem yada merhemleri kullanmak yerine, hormon bulundurmayan kayganlaştırıcı ya da nemlendiricilerin kullanılması önerilmektedir. Herhangi diğer tedavilerin başarısız olması durumunda kısa dönem, çok düşük doz hormon içeren krem ya da merhemlerin onkoloji ve jinekoloji gözetiminde verilmesi değerlendirilmektedir.

Meme kanseri ve gebelikten korunma yollar

Meme kanseri sebebiyle tedavi alan kadınlarda gebelikten korunmak için kondom, bakırlı rahim içi araç, tüp ligasyonu gibi hormon içermeyen yöntemlerin kullanımı önerilmektedir. Tamoksifen kullanan hastalara hiçbir hormon içeren doğum kontrol yöntemi önerilmemektedir. Hormon-reseptörü-negatif olan hastalara da yine benzer şekilde hormon içermeyen doğum kontrol yöntemleri önerilmektedir. Hormonlu rahim içi araç kullanımı hakkında yeterli veri olmaması sebebiyle kullanımı önerilmemektedir.

Meme kanseri tedavisi sonrası gebelik

Meme kanseri tedavisi sonrasında hastanın gebe kalması, meme kanserinin nüks riskini arttırmadığı düşünülmektedir. Eğer tedaviden sonra gebelik isteniyorsa, tedavi seçenekleri konuşulurken mutlaka dile getirilmelidir.