Morbid Obezite-Ameliyat Yöntemleri (ENDOGAST)

Hangi Teknik ?

Obezite için çok farklı yöntemler uygulanmaktadır. Bunların rahat anlaşılması için sindirim sisteminin yapısına ve çalışmasına yakından bakmak gerekmektedir:
Yiyeceğin yolculuğu Yediğimiz yiyecekler dişler tarafından parçlandıktan sonra tükürük tarafından yumuşatılır.

Daha sonra yutma işleminin istemli ve istemsiz hareketlerin birleştiği evre başlar. Bu evrede dil yukarıya ve arkaya doğru hareket ederek yiyecekleri yemek borusuna doğpru iter. Bundan sonraki aşamalar tamamamen refleks hareketler olarak düzenlenir. Epiglot nefes borusunu yumuşak damak ise nazofarenksi (burun boşluğu) kapatarak yiyeceğin yemek borusuna gitmesini sağlar. Yiyeceğin yemek borusuna doğru hareket etmesini sağlayan bir diğer etken de basınç farkıdır. Yiyecek yemek borusuna giridikten sonra peristaltik hareketler ile mideye doğru itilir. Mide büyük parçalar halinde gelen yiyeceklerin çalkalama hareketleri ile daha küçük partiküller haline getrilimesini sağlar. Midede bir takım sindirim işlevi olmakla beraber esas emilim işlemi ince barsak düzeyinde olur. Kalın barsak ise su emilim ve dışkı depolaması gibi görevleri yerine getirir.

Doyma hissi nasıl oluşur?

Doyma hissinin oluşumu bir çok faktöre bağlıdır. Bu eylem sosyal, kültürel ve kişisel faktörlerin etkisi altındadır. Son yıllarda obezite üzerine yapılan fizyolojik çalışmalar doyma hissinin midede oluşan gerilme ve geşmeler sonucu oluşan bazı hormonlar beyindeki hipotalamus bölgesinde doyma hissini oluştururlar.Obesite için yapılan cerrahilere tıbbi literatürde BARİATRİK CERRAHİ (Bariatric Surgery) denmektedir (Baro = ağırlık; -iatrik (tıp dalı)

Obezitenin tedavisi için yararlanılan tedavi yöntemlerini dört başlık altında toplayabiliriz:
1.Restriktif (kısıtlayıcı yöntemler)

2.Malabsoptif (emilimi bozocu) yöntemler

3.Hem restriktif hemde malabsoptif yöntemler

4.Doyma merkezi üzerinde etkili yöntemler

1. Restriktif (kısıtlayıcı) yöntemler:Restriktif yöntemlerin içinde en yaygın olanı mide bandıdır. Yaygın olarak olarak bilinen mide bandı midenin girişini daraltarak ve erken doyma hissi oluşmasını sağlayarak kilo kaybına neden olur. Mide bandı laparoskopik veya açık olarak uygulanabilir. En ideali laparoskopik yöntemdir.
Mide bandı uygulaması hakkında bilinmesi gereken önemli birkaç nokta vardır:

Ameliyat öncesi cerrahinin yolunda gidebilmesi yapılası gereken birçok tetkik vardır. Kan tetkikleri, endokrinolojik tetkikler, psikiyatrik inceleme, beslenme alışkanlıklarının belirlenmesi ve ultrasonografi bunların başında gelir.

Ameliyat sırasında alınması gereken önlemler vardır. Pıhtıyı önlemek için özel çoraplar, bacaklara masaj yapan cihazlar ve kan sulandırıcı ilaçlar gereklidir.
Teknik olarak çok zor bir yöntem olmamasına karşın cerrahın deneyimi çok önem taşımaktadır.

Piyasada çok değişik bant çeşitleri mevcuttur. Kullanılan bandın kalitesi ve yumuşak olup olmadığının mutlaka sorgulanması gerekmektedir.Mide bandı uygulamasının ardından hastayı uzun bir süreç beklemektedir. Bandın belli aralıklarla ayarlanması gereklidir. Yukarıda yazılan nedenlerden dolayı mide bandı uygulaması bir EKİP işidir. Mutlaka tam teşekküllü bir merkezde yapılmalıdır.Restriktif bir diğer yöntem ise ‘Sleeve Gastrectomy’ (midenin tüp şeklinde küçültülmesi) yöntemidir. Mide laparoskopik olarak özel aletler ile küçültülür. Mide bandı uygulamasına göre daha büyük bir ameliyattır. Süper morbid obez hastalarda mide bandına bir alternatif olarak kullanılmaktadır.Sonuçları iyi olmakla beraber zamanla kalan mide hacmi büyüyerek tekrar kilo alma söz konusu olabilmektedir. Son yıllarda yaygınlaşan mide balonu uygulaması mide hacmini küçülterek yenilebilen miktarı azaltmaktadır. Mide balonu uygulaması uyumu çok zor bir yöntemdir. İlk günler veya haftalar çoğunlukla bulantı ve kusma ile geçer. Balona alışmadan çıkarılmasını isteyen hasta sayısı hiç de az değildir.

2. Malabsorptif (emilimi bozan) yöntemler:Bu yöntemler günümüzde artık kullanılmamaktadır. Bu tür yöntemlerde ince barsağın en üst kısmı kalın barsağa yakın bir yere birleştirilir ve yiyeceklerin ince barsağa uğramadan geçmesi sağlanır. Artık kullanılmamak olan bir yöntemdir.
3. Restriktif + malabsorptif yöntemler:Bu tür yöntemlere en iyi örnek gastrik bypass amleiyatıdır. Morbid obezite cerrahisinde kullanılan en etkin yöntemlerden biridir. Fakat teknik olarak ağır bir ameliyat olduğu için çok tecrübeli bir ekip gerektirir. Mide ve barsakların akış yönü değiştirildiği için geri dönüşü olmayan bir tekniktir.
4. Doyma merkezi üzerinde etkili yöntemler:Bu tür yöntemler giderek yaygınlık kazanmaktadır. En çok bilinen ve kullanılan yöntem midenin fundus adı verilen bölgesine konulan ayarlanabilir protezlerdir (ENDOGAST) Bu yöntemde yutularak mideye konulan ve içine sıvı doldurularak şişirilen balon yöntemine göre çok daha az rahatsızlık vermektedir. Mide balonu konulan hastalarda en sık karşılaşılan problem kusma ve ağrıdır. İlk adaptason döneminde (2 haftaya kadar uzamakla beraber 3-5 gün civarında şikayetler azalır) görülen bu tür problemler ayarlanabilir mide protezinde görülmez. Ağırlığı 7 gr olduğu için fazla şikayete neden olmaz. Endoskop ile takılır ve çıkarılır. Kliniğizde en sık kullanılan yöntemdir.

• Restriktif (kısıtlayıcı yöntemler)
• Malabsoptif (emilimi bozocu) yöntemler
• Hem restriktif hemde malabsoptif yöntemler
• Doyma merkezi üzerinde etkili yöntemler

1. Restriktif (kısıtlayıcı) yöntemler

Restriktif yöntemlerin içinde en yaygın olanı mide bandıdır. Yaygın olarak mide kelepçesi olarak bilinen mide bandı midenin girişini daraltarak ve erken doyma hissi oluşmasını sağlayarak kilo kaybına neden olur. Mide bandı laparoskopik veya açık olarak uygulanabilir. En ideali laparoskopik yöntemdir.

Mide bandı uygulaması hakkında bilinmesi gereken önemli birkaç nokta vardır:

Ameliyat öncesi cerrahinin yolunda gidebilmesi yapılası gereken birçok tetkik vardır. Kan tetkikleri, endokrinolojik tetkikler, psikiyatrik inceleme, beslenme alışkanlıklarının belirlenmesi ve ultrasonografi bunların başında gelir.

Ameliyat sırasında alınması gereken önlemler vardır. Pıhtıyı önlemek için özel çoraplar, bacaklara masaj yapan cihazlar ve kan sulandırıcı ilaçlar gereklidir.

Teknik olarak çok zor bir yöntem olmamasına karşın cerrahın deneyimi çok önem taşımaktadır.

Piyasada çok değişik bant çeşitleri mevcuttur. Kullanılan bandın kalitesi ve yumuşak olup olmadığının mutlaka sorgulanması gerekmektedir.

Mide bandı uygulamasının ardından hastayı uzun bir süreç beklemektedir. Bandın belli aralıklarla ayarlanması gereklidir.

Yukarıda yazılan nedenlerden dolayı mide bandı uygulaması bir EKİP işidir. Mutlaka tam teşekküllü bir merkezde yapılmalıdır.

Restriktif bir diğer yöntem ise ‘Sleeve Gastrectomy’ (midenin tüp şeklinde küçültülmesi) yöntemidir. Mide laparoskopik olarak özel aletler ile küçültülür.

Mide bandı uygulamasına göre daha büyük bir ameliyattır. Süper morbid obez hastalarda mide bandına bir alternatif olarak kullanılmaktadır.Sonuçları iyi olmakla beraber zamanla kalan mide hacmi büyüyerek tekrar kilo alma söz konusu olabilmektedir.

Son yıllarda yaygınlaşan mide balonu uygulaması mide hacmini küçülterek yenilebilen miktarı azaltmaktadır. Mide balonu uygulaması uyumu çok zor bir yöntemdir. İlk günler veya haftalar çoğunlukla bulantı ve kusma ile geçer. Balona alışmadan çıkarılmasını isteyen hasta sayısı hiç de az değildir.

2. Malabsorptif (emilimi bozan) yöntemler

Bu yöntemler günümüzde artık kullanılmamaktadır. Bu tür yöntemlerde ince barsağın en üst kısmı kalın barsağa yakın bir yere birleştirilir ve yiyeceklerin ince barsağa uğramadan geçmesi sağlanır. Artık kullanılmamak olan bir yöntemdir.

3. Restriktif + malabsorptif yöntemler

Bu tür yöntemlere en iyi örnek gastrik bypass amleiyatıdır. Morbid obezite cerrahisinde kullanılan en etkin yöntemlerden biridir. Fakat teknik olarak ağır bir ameliyat olduğu için çok tecrübeli bir ekip gerektirir. Mide ve barsakların akış yönü değiştirildiği için geri dönüşü olmayan bir tekniktir.

4. Doyma merkezi üzerinde etkili yöntemler

Bu tür yöntemler giderek yaygınlık kazanmaktadır. En çok bilinen ve kullanılan yöntem midenin fundus adı verilen bölgesine konulan ayarlanabilir protezlerdir (ENDOGAST).Bu yöntemde yutularak mideye konulan ve içine sıvı doldurularak şişirilen balon yöntemine göre çok daha az rahatsızlık vermektedir. Mide balonu konulan hastalarda en sık karşılaşılan problem kusma ve ağrıdır. İlk adaptason döneminde (2 haftaya kadar uzamakla beraber 3-5 gün civarında şikayetler azalır) görülen bu tür problemler ayarlanabilir mide protezinde görülmez. Ağırlığı 7 gr olduğu için fazla şikayete neden olmaz. Endoskop ile takılır ve çıkarılır. Kliniğizde en sık kullanılan yöntemdir.

Gastrik bypass ameliyatı kliniğimizde en sık uygulanan cerrahi türüdür. Bu cerrahi türünde kullandığımız teknik, aslında neredeyse 100 yıldan bu yana kullanılan mide cerrahilerinin obeziteye uyarlanmış bir şeklidir. Uyguladığımız gastrik bypass tekniği Roux-en-Y gastrik bypass yöntemidir. Video galerimizde bu ameliyatın videosunu izleyebilirsiniz.

ROUX-EN-Y GASTRİK BYPASS TEKNİĞİ

Bu teknikte mide boyutları ve hacmi küçültülerek yaklaşık 30-50 mililitreye indirilir. Bu küçük bir çay bardağından daha küçük bir hacimdir. Bu sayede bu ameliyatın kısıtlayıcı özelliği ortaya çıkar. Midenin geri kalanı pasif olarak yanda durur. Yani öncelikle mide bypass’lanmış olur. Ardından ince barsaklar ile mide arasında yeni bir yol yapılır. Safra ve pankreas sıvıları hastanın kilosuna göre daha ileriye taşınır ve yiyeceklerin emiliminin bozulması sağlanır. Bu yeni yolların adına anastomoz denir ve bu noktalardan kaçaklar olabilir. Bizim uyguladığımız ameliyat esnasında endoskopik hava testi (lastikçilerin lastiği suyun altına sokarak yaptıkları test benzeri) uygulamamız sırasında bu kaçakların olup olmadığını hemen tespit edebilmekteyiz. Ameliyatlarımızda şu ana kadar herhangi kaçak tespit edilmemiştir. Bu cerrahi teknikte yaklaşık %3 oranında kaçak oluşabilmektedir. Bu durumda genelde hastaya yemek verilmemekte ve beklenmektedir. Nadiren tekrar laparoskopi yapmak gerekebilir.

GASTRİK BYPASS İLE NE KADAR ZAMANDA NE KADAR KİLO VERİLEBİLİR?

Gastrİk bypass yöntemiyle fazla kiloların %70-80’ı verilebilir. Bir örnek verecek olursak:

İdeal kilosu 70 olması gereken bir hasta varsayalım 170 kiloysa; fazla kilo=100 kilogram

Bypass ile 70-80 kilogram verilebilir. Sonuç kilosu 90-100 kilogram olabilir. Bundan daha iyi kilo verebilen hasta sayısı çoktur. Daha iyi kilo verebilen hastalar hayat stil değişikliğini başarabilmiş hastalardır. Kilo kaybı genellikle 1 yıl içinde gerçekleşmektedir.

AMELİYAT SONRASI NE GİBİ BESLENME BOZUKLUKLARI ORTAYA ÇIKABİLİR?

Bypass cerrahisi sırasında midenin büyük bir kısmı ve barsakların 2 metreye yakın bir kısmı pasif konumda bırakılır. Bypassın amacı yiyeceklerin emilmesine engel olmaktır. Bu nedenle vücut için gerekli bazı maddelerin de emilmesi bozulabilmektedir. Özellikle etkilenen maddeler arasında B12 Vitamini, demir ve kalsiyum gelmektedir. Vitamin B12 emilebilmek için mideden salgılanan bir faktör olan İntrinsik Faktör’e ihtiyaç duymaktadır. Ameliyat sonrası bu vitaminin her ay enjeksiyon yoluyla yerine konulması gerekir. Kaybedilen vitaminler için hergün vitamin takviyesi verilmelidir. Takiplerde VitD düzeyi takip edilmeli ve hastalara kalsiyum verilmelidir. Bu eksiklikler devamlı takip edilen hastalarda problem yaratmamakta ve çok iyi tolere edilmektedir. Bariatrik diyetisyen takibinde olmayan hastalarda protein eksiklikleri oluşabilmektedir. Hastaların diyetlerinin, özellikle de erken dönem beslenmelerinin çok iyi takip edilmesi gereklidir.

BYPASS CERRAHİSİ GARANTİLİ MİDİR? CERRAHİ SONRASI TEKRAR KİLO ALINABİLİR Mİ? ALINIRSA ÇÖZÜM VAR MIDIR?

Hiçbir obezite cerrahi yönteminin %100 başarılı olması söz konusu değildir. Teknik olarak yapılan bazı hatalar sonucunda hastalar yetersiz kilo verebilir ya da hiç veremeyebilirler. Bırakılan midenin çok büyük olması, mide barsak geçişinin çok geniş olması, bypasslanan barsağın kısa tutuluması yetersiz kilo kaybına neden olabilir. Yetersiz kilo vermenin veya tekrar kilo almanın en önemli nedeni hasta uyumsuzluğudur. Verilen beslenme programlarına uyumsuzluk, aşırı kalorili beslenme ve harketsiz hayat stili gibi etkenler nedeniyle hastalar tekrar kilo alabilirler.

Bypass cerrahisi en radikal cerrahilerden biris olduğu için yapılabilecek başka birşey kalmadığı düşünülmektedir. Yeni gelişen teknikler ile mide tekrar küçültülmekte, barsak geçişi daraltılabilmektedir.