Sportif Aktivitelerde Ani Ölüm Riski Var Mı?

Fruktozlu diyet, işlenmiş gıda, sedentar aktivite (tv, dijital oyunlar vb) oranlarındaki artışlar günümüzde obezite artışına neden olmuştur. Yaşam biçimindeki değişim daha önce erişkin hastalıkları olarak bilinen görülen hipertansiyon, tip II diyabet ve koroner hastalıklar çocuk ve genç erişkinde de görülmeye başlamıştır. Bu hastalıkların önlenmesinde karbonhidrattan fakir beslenmenin yanı sıra günlük aktivitenin artırılması ve özellikle sportif aktivitelere katılımın sağlanması kabul edilen yaklaşımdır. Bununla birlikte gerek medyaya yansıyan örneklerde de görüldüğü üzere daha önce sağlıklı olduğu düşünülen bireylerde-bunlara çocuk ve genç erişkinlerde dahil- sportif faaliyet sırasında ani ölüm gerçekleşmekte, bu durum toplumda önemli bir endişe kaynağı olmaktadır. Sporcularda ani ölümün tamamına yakını kardiyak orijinlidir. Spor yapan gençlerde sedanter yaşayanlara kıyasla ani kardiyak ölüm riskinin daha yüksek olmasının nedeni, aslında zeminde var olan kalp hastalığının spor faliyeti sırasında açığa çıkması şeklinde açıklanmaktadır.

Tanım olarak ani kardiyak ölüm; kardiyak nedenlerden kaynaklanan ve belirtilerin başlangıcından sonraki bir saat içinde gerçekleşen ölüme denir. Adölesans öncesi yarışmalı spor eğitimi temel beceri ve koordinasyon üzerinedir. Dayanıklılık ve kuvvet geri plandadır, 7 yaşında ki futbol ile 17 yaşındaki futbol aktivitesi aynı değildir. Dolayısıyla çocuğun yaşı ilerledikçe sportif aktiviteye katılımın yoğunluğu dolayısıyla kardiyovasküler etkilenimde artmaktadır. Otuz beş yaşının altında egzersiz sırasında ve hemen sonra ölümlerin hemen tamamı yapısal ve işlevsel kalp hastalığından kaynaklanır. Toplumda sıklık çalışmalarda çok farklı sonuçlar rapor edilmektedir. Ani kardiyak ölüm için birbirinden çok farklı insidans bildirilmektedir. Zorunlu bildirimi olmadığı için ABD’de 12 ile 35 yaş arasındaki yarışmalı sporcularda yıllık insidans 160 000 ile 300 000’de 1 olarak tahmin edilmektedir. Buna karşın zorunlu bildirimin olduğu İtalya’da aynı yaş aralığındaki yarışmalı sporcularda 28 000’de 1 olarak bildirilmiştir. Ülkemizde ani kardiyak ölüm sıklığı için kesin bir veri bulunmamaktdır.

ÇOCUK VE GENÇLERDE SPORCU MUAYENESİNDE NELERE DİKKAT EDİLMELİ? NASIL BİR ANAMNEZ (ÖYKÜ) ALINMALI, HANGİ TETKİKLER İSTENİLMELİ?

Son yıllarda gittikçe artan sportif aktiviteler nedeniyle çocuk hekimlerine artan sayıda spor öncesi bu aktiviteye uygunluk için değerlendirme yapılması istenilmektedir. Bu değerlendirme öncelikle uygulanabilir olmalı ama aynı zamanda velilerin, sporcunun ve kulüplerin beklentilerinide karşılayabilmelidir. Ebeveynler çocuklarının sağlıklı ve güvende olmasını beklerken, hekimlerinde koruyucu ve öngörülü kılavuzları uygulaması gereklidir. Kulüpler ise çoğu zaman sportif faliyetten kaynaklanacak yaralanma ve hastalıklara bağlı sorumlulukları üstünden atma beklentisinde olmaktadır. Sporcu çocuklar ise arkadaşlarıyla oynayabilmek için bir an önce evraklarının onaylanması beklentisindedir. Amatör kulüplerde spor yapanlar için standart bir form bulunmamakla birlikte, spor federasyonlarının sporcularına yönelik çeşitli sorular içeren hazır anamnez formları bulunmaktadır.
Sadece kardiyak sorunlara yönelmeyen detaylı genel sağlık sorunlarını da içeren detaylı anamnez alınması ve tam fizik muayene sporcu taramalarında en temel ve en önemli iki unsurdur. Anamnez ve muayene sonuçları başka bir tetkikin gereksinimi hakkında yol göstericidir. Örneğin fizik muayenesi tamamen normal olan sporcunun anamnezinde; akrabalarından birinde bile erken yaşta bilinmeyen nedenle ya da spor yaparken ani ölüm hikayesinin olması genetik geçişli ritim bozukluğunun, ya da sporcunun egzersiz yaptığı sırada başında dönme, bayılma, göğüs ağrısı gibi yakınmalardan birinin bile olması sporcularda en sık kardiyak ölüm nedeni olan hipertrofik kardiyomiyopati hastalığının tek ipucu olabilir. Sporcu taramasında ABD ve Avrupa uygulamalarında elektrokardiyografinin (EKG)’de dahil edilmesi hususu dışında görüş birliği ve ortak öneriler oluşturulmuştur. Yanlış pozitif EKG sonuç oranının yüksek olması ve bundan kaynaklanan gereksiz ileri tetkik uygulamalarının yarattığı hasta yükü ve maliyet artışı, bu sürecin ebeveyn ve sporcu da yarattığı stress ve zaman kaybı, en önemlisi taramaya EKG dahil edilmesinin ani kardiyak ölüm oranına etkisiz olduğunu gösteren çalışmaların etkisiyle, ABD’de tıp otoriteleri çocuk ve adölesan sporcu taramalarında EKG kullanımını rutin olarak önermemektedir. Buna karşın özellikle uzun İtalya’da yapılan uzun yıllardır yapılan tarama sonuçlarına göre EKG’nin dahil edilmesiyle ani kardiyak ölümün anlamlı düzeyde azaldığı rapor edilmiştir. Ülkemizde gerek mevzuata gerekse uygulamada EKG zorunluluğu bulunmamaktadır. Sporcu kalbindeki hemodinamik değişiklikler ve bunun EKG’ye yansımalarını ayırt etmeyi sağlayacak bir ön eğitim süreci sağlanmadan rutin uygulamaya konulması, ülkemizdeki çocuk ve çocuk kardiyolojisi polikliniklerini çalışamaz hale getirecek aşırı yığılmalara neden olması kaçınılmaz olacağı kanısındayım.

Hangi durumlarda bir kardiyoloğa sevk yapılmalı? Sevk konusunda bir aşırılık yaşanıyor mu?
Ayrıntılı bir anemnez alındığında; özellikle egzersiz sırasında göğüs ağrısı, bayılma ve aşırı düzeyde yorgunluk gelişenler, aile öyküsünde erken yaşta özellikle 50 yaşının altında kalp hastalığı ya da açıklanamayan nedenle ani ölüm gelişenler, akrabalarında genetik geçişli kalp hastalığı ya da ritim bozukluğu saptanan sporcu çocuklar tetekik edilene kadar risk grubunu oluşturur. Fizik muayenede ise; hipertansiyon veya üfürüm saptananlar, Marfan sendromu gibi aort kökünde ilerleyici genişleme sonucu yırtılma riski taşıyanlar çocuk kardiyoloğunca değerlendirilmelidir.
Spor öncesi lisans uygulamasında en yaygın rutin uygulama hekim onayıda içeren bir formun doldurulmasıdır. Bu form çoğunlukla aile hekimleri ya da çocuk hekimleri tarafından onaylanmaktadır. Hekimlerin önünde belli bir kılavuz ve hizmet için eğitimleri eksik olmasının yanı sıra ailelerin telkinleri, yoğun poliklinik hizmetinin etkisi gibi bir çok bileşnin etkisiyle zaman zaman gereğinden çok fazla çocuk kardiyolojisine sevk ettiğini gözlemlemekteyiz. Belli bir standart uygulamanın geliştirilmesi ve hizmet içi kısa süreli eğitimlerin; gereksiz tetkikler yapılmasını, sevk edilmenin neden olduğu çocuk ve ailede endişe oluşumunu, iş gücü kaybını, okul eğitimi ve sportif faliyetin aksamasını, çocuk kardiyolojisi polikliniğinde yığılma ve randevu süresinde uzamayı önleyeceği kanısındayım.

Sporda ani kardiyak ölümler başlıca hangi hastalıklardan kaynaklanıyor?
Ani kardiyak ölüm nedenlerini sıklık dikkate alındığında başlıca iki gruba ayırabiliriz. İlk grupta yaklaşık %70-80 neden kalbin yapısal hastalıkları oluşturur. Bu grup içinde de en sık neden kalp kası hastalıklarıdır. Özellikle hipertrofik kardiyomiyopati olarak adlandırdığımız kalp kasının ileri derece kalınlaşmasıyla giden ve çoğunlukla genetik geçişli olan hastalık tek başına tüm karidyak ölümlerin yaklaşık %40’ını oluşturmaktadır. Ayrıca kalp kası hastalıklarından daha az olarak doğumsal kalp hastalıklarından koroner damarların anomalisi, büyük damarların kapak darlıkları ani kardiyak ölüm nedenleri arasında yer alır. İkinci grupta ise çok daha az görülen fakat kuvvetli genetik geçiş özellikleri olan ve çoğunlukla belirti vermeden mevcut olan ritim bozukluklarına yol açan kalbin iyon kanallarındaki bozukluklardır. Bu grupta en iyi bilinen örnek EKG’de QT süresinde uzamayla saptanan hastalıktır. Ancak altta yatan herhangi bir hastalık bulunmadığı halde karate yaparken yumruk darbesinin ya da beyzbolda topun göğüse kalp hizasında çarpmasıyla oluşan kalbin ajitasyonu olarak adlandırılan commotion cordis’de ani kardiyak ölüm meyadna gelebilmektedir. Burada darbenin etkisiyle insanı şoka sokan ventriküler fibrilasyon dediğimiz adete kalp kasının kasılmadan çok titremesine neden çok hızlı ritim bozukluğu gelişmektedir. Kalbi ajitasyonu (Commotio cordis) çok nadir görülmekle birlikte ölüm riski çok yüksektir.

SPORDA ANİ ÖLÜMLERE KARŞI NE GİBİ ÖNLEMLER ALINMALI?

Her yıl milyonlarca çocuk ve gencin spor yaptığı dikkate alındığında uygulanabilirliğine öncelik verilen, diğer bir ifadeyle hastanelerin yükünü gereksiz şekilde arttırmayacak ama aynı zamanda ani kardiyak ölüm riskini en aza indirecek kılavuzların geliştirilmesi, birinci basamakta etkin hizmet içi eğitimin yapılması gerektiği kanısındayım. Ayrıca spor sırasında belirtilerin ebeveyn ve sporcular tarafından erken fark edilmesini sağlayacak bilgilendirme çalışmalarıda yapılmalıdır. Diğer önemli bir husus ise sağlık yardımı gelene kadar geçen sürede acil canlandırma koşullarını geliştirilmesidir. Spor eğitmenleri ve antranörlerin acil koşullarda kalp masajı eğitimi almalıdır.