Veziko Üreteral Reflü

İdrarın, idrar torbasından böbreklere geri kaçması olarak tarif edilmektedir. Böbreklerin en önemli işlevleri kandaki zararlı maddeleri temizleyerek bunların idrar olarak atılmasını sağlamaktır. İdrar böbrekler tarafından yapıldıktan sonra üreter olarak adlandırılan tüpler vasıtası ile idrar torbasına (mesane) ulaştırılıp depolanır ve daha sonra işeme işlemi ile mesaneden üretra (idrar yolu) adı verilen bir kanal yardımı ile vücut dışına uzaklaştırılır. Bu esnada normal insanlarda idrar geri böbreklere kaçmaz, eğer idrar geri böbreklere doğru kaçarsa buna vezikoüreteral reflü (VUR) denir. Yani, vezikoüreteral reflü süzülerek idrar kesesine biriken idrarın işeme esnasında üst idrar yollarına geri kaçmasıdır.

Bazı çocuklarda ise anormal işeme özellikleri reflüyü ortaya çıkarabilir. Reflü çocuklarda enfeksiyonlara meyil oluşturarak böbrek enfeksiyonu olarak adlandırdığımız piyelonefrite ve sonuçta böbrek hasarına neden olabilir. Daha ciddi reflüler ise daha büyük böbrek hasarlanmasına neden olabilir. Reflünün fazla olduğu durumlarda, üreter ve böbreklerin büyümesine ve genişlemesine neden olarak, şekil bozukluğuna yol açabilir. Genel olarak sık idrar yolları enfeksiyonu geçirilmesi tanı koydurur. ;Reflü ağrı, rahatsızlık ve idrar yaparken problemlere neden olmayabilir.
Reflü yaklaşık olarak sağlıklı çocukların % 1-2’ sinde oluşur. Tanı esnasındaki yaş 2-3 yıldır, ancak bebeklik veya daha yaşlı çocuklarda olduğu gibi herhangi bir yaşta da tanı konulabilir. Tedavi edilen çocukların dörtte üçü kızdır. Bazı çocuklarda reflü ailesel olabilir.
İşeme sistoüretrografisi adı verilen bir test ile hastalığın tanısı konur. İdrarın dışarı geldiği yol olarak tarif edebileceğimiz üretraya kateter denilen ince ve yumuşak bir tüp yerleştirilir. X ışını alınca görünür hale gelen ilaçlı bir sıvı ile, tamamen doluncaya kadar mesane doldurulur. Daha sonra çocuktan işemesi istenir. Bu arada peş peşe filmler çekilerek geriye doğru kaçış olup olmadığına bakılır. Bu test genelde 15-20 dk. arasında sürmektedir. Bazen kateter kullanılmasına bağlı çocukların bazılarında bu test esnasında enfeksiyon oluşabileceğinden testten önce ve sonra antibiyotik verilmesi tavsiye edilir. Reflü ve üriner enfeksiyonun, böbreklere zarar verip vermediğini anlamak için ayrıca ultrasonografi, böbrek sintigrafisi veya renkli film (İVP) yapılması gerekebilir.

Reflüsü olan çocuklarda tedavide amaç;

• Böbreğin enfekte olması
• Böbrekte hasar oluşması ve yukarıda anlattığımız komplikasyonların önlenmesidir.

Üç tane tedavi seçeneği vardır:

• Medikal tedavi
• Cerrahi tedavi
• Gözlem.

Medikal tedavide antibiyotikler ve çocuğun işeme alışkanlıkların düzeltilmesi söz konusudur. Bu tedavide amaç VUR’nün kendiliğinden iyileşme sürecinde oluşabilecek enfeksiyonların engellenmesidir.
Cerrahi tedavi reflünün derecesine ve özelliğine bağlı olarak açık veya endoskopik dediğimiz kapalı yöntemle yapılabilir. Açık ameliyat dirençli veya yüksek dereceli reflü olması durumunda tercih edilir. Reflü için yapılan ameliyatlardan sonra hastanede kalış süresi ortalama 2-5 gündür ve kullanılan cerrahi tekniğe göre değişir. Son yıllarda artık hastanede kalış süresi ve operasyonun süresi iyice kısalmıştır. Endoskopik ameliyat ise çocuğun idrar kanalından kameralı bir sistem ile girilip geniş olan üreter ağızlarının madde enjeksiyonu ile normal hale getirme şeklindedir. Bu yöntem ile hastanede kalış süresi oldukça kısadır.

Bu çocuklar periyodik takipleri yapılarak üriner enfeksiyon yönünden gözlenmelidir. Hasta çocuklarda idrar tahlili ve idrar kültürü yapılarak hastalığın üriner enfeksiyona bağlı olup olmadığı gösterilmelidir. Böbrek hasarı olan çocuklarda kan basıncı takipleri önemlidir. Mesane filmleri alınarak reflünün düzelmesi, aynı şekilde devam etmesi veya kötüleşmesi takip edilir.

Veziko Üreteral Reflü Tanı, Takip ve Cerrahi Tedavi (çocuklarda idrarın böbreğe geri kaçması)

Vezikoüreteral reflü (VUR), mesane içerisin­deki idrarın üst üriner sisteme geri kaçmasıdır ve normal sağlıklı çocuklarda görülmeyen pato­lojik bir durumdur. Özellikle pediatrik ürologların çocukluk yaş grubunda en sık karşılaştıkları hastalıklardan birisidir.

VUR'nün Önemi: Üriner sistem patolojilerin­de amaç böbreği korumaktır. Özellikle çocuklar­da beklenen yaşam süresi uzun olduğundan böbrekte kalıcı hasar oluşturabilecek tüm pato­lojiler ayrı bir önem taşır. Çocuklarda üriner en­feksiyon ve VUR sık karşılaşılan patoloji olup negatif siklus oluşturabilmektedir. Tanı ve teda­vide yetersiz kalındığında renal skar, hipertansi­yon ve sonunda kronik böbrek yetmezliğine yol açmaktadır. VUR multifaktörlü patolojilerin so­nucu veya başka patolojilere yol açabilen bir hastalıktır. Bu nedenle bu grup hastalarla ilgile­nenlerin VUR'ye multidisipliner yaklaşıp, erken tanı ve uygun tadavı modalitesi ile çocuk böbre­ğini en iyi şekilde koruması gerekir.

TARİHSEL AÇIDAN VUR

VUR, antireflü mekanizmanın ilk olarak Ga­len tarafından ileri sürüldüğü ve daha sonra bu­nun çizimlerle ve hidrodinaminin fiziki kurallarıy­la birlikte Leonardo da Vinci tarafından gösteril­diği orta çağdan beri bilinmektedir. Ancak 19. yüzyıl sonlarına kadar bu konuda bir ilerleme olmamıştır.19. yüzyıl sonla­rında tarif edildikten sonra VUR; üriner sistem embriyolojisinin, fizyolojisinin ve bu sistemde or­taya çıkan doğumsal anomalilerin anlaşılmasına yardımcı olmuş ve nihayet çocuk ürolojik hasta­lıklarının varlığına dikkat çekerek bir ürolojik alt ihtisas olarak pediatrik ürolojinin kurulmasına ve yaygınlık kazanmasına yol açmıştır. VUR'de ta­rihi gelişim seyrinde önemli kilometre taşlarını şöyle sıralayabiliriz:

* 1883 yılında Semblinow VUR'yü ilk defa tav-şan ve köpeklerde deneysel olarak göster­miştir.

* İnsanlarda VUR, ilk defa 1893 yılında Pozzi tarafından nefrektomi sırasında kesik distal üreteral uçtan idrarın gelmesiyle gösterilmiştir.

* Sampson, 1903 yılında üreteral valvüler mekanizmayı tarif etmiş ve yetersiz valvüler ya­pının neden olduğu reflünün renal enfeksi­yonlara yol açtığını ifade etmiştir.

* 1898 yılında Young ve Wesson normal üreterovezikal bileşke anatomisinin korunduğu durumların reflü oluşumuna engel olduğunu göstermiştir.

* 1916 yılında Krethschmer, mesane cerrahi­sinde sistografiyi klinik kullanıma sokmuştur fakat, reflü ile ilişkisi henüz aydınlatılmamıştır.

* Gruber, 1929 yılında üreterovezikal bileşke anatomisini detaylı olarak tanımlamış ve ref­lü insidansının intravezikal üreter uzunluğu ve onu saran trigonun müsküler gelişimiyle birlikte değiştiğini göstermiştir.

* Hodson, 1959 yılında üriner enfeksiyonu ve renal skarı olan çocuklarda reflünün yaygın olarak bulunduğuna dikkati çekmiştir.

* 1965 yılında Tanagho'nun, deneysel çalışmasında üreteral orifisin distalinde trigonal kas yapısının insizyonuyla reflü oluştuğunu göstermesini takiben 1975 yılında Ransley ve Risdon, submukozal üreteral tünel "roof"unun rezeksiyonun yani üreteri destek­leyen kas yapısının zayıflamasının, reflüye neden olduğunu göstermiştir.

* King ve arkadaşları, 1974 yılında cerrahi tedavi uygulanmamış reflülü çocuklarda, büyü­me ile reflünün spontan rezolüsyonunu gös­terdiler. Ardından Smellie ve Normand, 1979 yılında antibioterapi alan çocuklarda medikal izlem ile düşük renal skar oranın elde edile­bileceğine dair çalışmalarını yayınladı.

* 1981 yılında Matouschek ilk defa VUR tedavisinde endoskopik teflon enjeksiyonunu kul­lanmış, daha sonra 1984 yılında O'Donnell ve Puri bu tekniği STING (Subureteric Teflon lnjection) prosedürü olarak popularize etmiş­lerdir.

* 1986 yılında, Kiriluta ve arkadaşları mesane adrenerjik sinir liflerinin maturasyonunun ref­lü ile ilişkisini ortaya koydu.

İNSİDANS

* Prenatal olarak hidronefroz ya da diğer renal bozuklukların saptandığı çocukların %42'sin­de reflü postnatal dönem değerlendirmesin­de saptanmaktadır.

* Antenatal dönemde şüphelenilerek postnatal dönemde reflü saptanan bu çocuklarda reflü derecesi daha yüksektir ve sıklıkla da bilate­raldir, ancak iki yıl içerisinde kaybolma ihti­mali büyük çocuklara göre daha fazladır.

* Yenidoğan döneminde erkek çocuklarda da­ha sık görülmesinde bu dönemde erkeklerde konjenital infravezikal obstrüksiyonların daha fazla görülmesi de etkendir.

* Antenatal dönemde belirlenmiş hidronefrozlu çocuklardan, postnatal dönemde dogrulan­mış VUR'sü olanların %70-80'ni erkekler oluşturur ve böylece antenatal dönem için er­kek/kız oranı 4/1 olarak ortaya çıkar.

* Bu bebeklerde postnatal görüntüleme çalışmaları hidronefroz, renal kist, renal displazi ya da renal agenez gibi persiste üst üriner sistem bozukluklarını ortaya koymaktadır (Shapiro, 1998).

* Multikistik böbrek ya da unilateral renal age­nez olgularında kontralateral böbrekte VUR saptanabilir. Renal agenez olgularında en sık karşılaşılan ürolojik anormallik VUR'dür.