Açıklanamayan İnfertilite (Kısırlık)

Bugün Aİ ile ilgili en çok tartışılan konu tanının nasıl konduğu

ile ilgilidir.Çünkü sıklığı %0-60 arasında bildirilmektedir.

Ortalama olarak %20 kabul edilmektedir(1).

Bildirilen sıklık arasındaki bu büyük fark nasıl

açıklanabilir?

Bilindiği gibi eğer semen analizi, ovulasyon testleri, HSG ve

laparoskopi (L/S) normal olarak yorumlanmışsa bu hastaya Aİ

tanısı konur. Eğer ilave testler yapılırsa Aİ tanısı da dramatik

olarak düşer. Ayrıca aşırı sigara, kafein ve alkol tüketiminin

olumsuz sonuçları da rutin testler ile değerlendirilmektedir. Yine IVF verilerine bakıldığında

transfer edilen embriyo kalitesine bağlı olarak düşük implantasyon oranları ile

karşılaşılmaktadır.

Bu da rutin testlerle ortaya çıkarılabilecek bir durum değildir.

Bazı otörler tekrarlayan gebelik kayıplarının sebepleri ile infertilite sebeplerinin

örtüşebileceğini öne sürmüşlerdir. Bunlardan biri antifosfolipid sendromudur. Bunun da özel

testleri vardır.

Aİ tanısında rutin L/S kullanımı, tıpkı endometriozis ve infertilite arasındaki ilişki gibi

oldukça tartışmalıdır. Birçok otör evre III-IV endometriozis ile infertilite arasında kuvvetli bir

ilişki gördüğü halde bu uzlaşma evre I-II endometriozis için geçerli değildir.

Diğer taraftan, EndoCAN (prospektif, randomize, çok merkezli Kanada çalışması) erken evre

endometriozis ile subfertilite arasındaki ilişkiyi gösteren önemli bir çalışmadır. L/S’de evre I-

II endometriozis tanısı alan hastalardan bir kısmına ablasyon veya rezeksiyon yapılmış, bir

kısmına ise bekle-görtedavisi uygulanmak üzere lezyonlara dokunulmamıştır ve operasyon

sonrası 36 hafta süreyle bu hastlar gözlenmiştir. Tedavi edilen grupta hastaların %31’i gebe

kalırken, diğer grupta bu oran %18’de kalmıştır (p<0.005)(2). Ancak benzer bir İtalyan

çalışmasında arada bir fark bulunmamıştır.

İnfertil hastalara arasında endometriozis oranı %30-50 olarak bildirilmektedir. Deneyimli

laparoskopistlerin elinde bile hastalığın mikroskopik boyutlarda olabilmesi ve birçok atipik

görüntü sergilemesi nedeniyle kesin tanısı zordur ( 3).Bu durumda endometriozis olgularına

da Aİ tanısı konabilir. Oysa hafif endometriozis olgularında bile tubal fonksiyon bozuklukları

nedeniyle gebelik sonuçları olumsuz etkilenmektedir(4 ). Çünkü mikroskobik endometriozis

odakları tüplerde de olabilir ve bu da L/S ile ekarte edilemez.

Tubal hastalığa gelince, HSG her ne kadar infertilite tanısı için vazgeçilmez bir tetkik olup

tüplerin açık olup olmadığını gösterse de tubal patoloji ve anatomi hakkında L/S’den daha

yetersiz olduğu konusunda uzlaşma vardır(5). L/S ile kontrollu çalışmalarda HSG’nin

olguların %84’ünde en az bir anatomik ve fizyolojik anomaliyi atladığını göstermiştir( ).

Buradan çıkacak sonuç Aİ tanısı alan hastaların bir kısmı tanı konmamış tubal faktör ya da

endometriozise bağlı infertildir.

Prematür ovaryan yaşlanma (POY) yine gözden kaçan ve Aİ tanısı konmasına yol açan bir

başka durumdur. Son zamanlarda bazı kadınlarda ovarian yaşlanmanın daha erken başladığı

ve bu sürecin overde kalan folliküllerin total sayısı ile ilişkili olduğu bildirilmektedir ( ).

Normalde 30-31 yaşlarında follikül sayısı başlangıçtakinin yarısına iner ve subfertilite

durumu başlar. 37-38 yaşlarında ise overde yaklaşık 25.000 follikül kalır, bu kritik bir

noktadır ve menapoza doğru en önemli aşamadır. 51 yaş civarında ise yaklaşık 1000 follikül

kalmıştır ve bu durum menopoz olarak kabul edilebilir( ). Fertilitenin hızla azaldığı 37-38 yaş

ile 51 yaş arası hemen hemen sabittir ve 13.5 yıldır. Eğer bir kadında fertilitenin hızlı

azalması 37 yaşından önce olursa menopoza da erken girer. Literatürde kadınların yaklaşık

%10’unda 45 yaştan önce, %1’inde de 40 yaştan önce menopoz görülür. Bu durumda bu

kadınlarda kimsenin beklemediği yaşta fertilite azalmakta, ancak bu tanınmadığı için Aİ tanısı

konmaktadır. Ancak dikkatli bir inceleme ile bu hastalar tanınabilir. En güvenilir bulgu

gonadotropinlerle yapılan stimulasyona yaşı ile uyumsuz cevap alınmasıdır. Ayrıca bazal FSH

seviyeleri yükselmiş, ovarian fonksiyon testleri anormal, antral follikül sayısı düşük ve ailede

erken menapoz hikayesi olabilir.

Sonuçta bildirilen sıklık oranları arasında bu kadar büyük fark olması gerçek Aİ tanısının

konamamasından kaynaklanmaktadır. Bu durumda bazı otörler tarafından terminolojide de bir

değişiklik gerekebileceği şöyle ki Aİ yerine tanı konmamış infertilite tanısı önerilmektedir( ).

Tedavi

İnfertilite süresi 3 yıldan fazla olan Aİ tanısı almış olguların %60’ı tedavi görmeksizin gebe

kalabilmektedir( ). Ancak bu hastalar genç olsalar bile 3 yıl daha beklemelerini önermek

oldukça zordur. Dahası 3 yıldan sonra her yıl için fertilite %24 oranında düşmektedir( ). 35

yaş ve altı için aylık fekundite 0.20-0.25 iken Aİ tanısı almış hastalarda bu oran 0.013-0.041

civarındadır. Bu nedenle bu hastalarda beklemek yerine tedavi önermek daha mantıklı

görünmektedir.

Her hangi bir sorun tesbit edilememişse genellikle ampirik tedavi verilir. Bunlar; CC, IUI,

CC+IUI, FSH, rec-FSH, HMG ve IVF.

Cochrane verilerine baktığımızda bekle-gör tedavisi, cc, sadece IUI, IUI+KOH, IVF ve

GIFT’in karşılaştırıldığı mevcut 4 adet randomize kontrollü çalışma gözden geçirilmiş ve bu

çalışmalarda aşağıdaki araştırmalar yapılmıştır:

1. çalışma IVF vs IUI, IVF vs IUI+KOH

2. çalışma IVF vs IUI, IVF vs IUI+KOH, IVF vs GIFT

3. çalışma IVF vs bekle-gör

4. çalışma IVF vs GIFT

Canlı doğum oranları açısından IVF ile IUI veya IUI+KOH arasında anlamlı bir fark

bulunamadı. IVF ile bekle-gör tedavisi arasında anlamlı bir fark vardı. IVF ile GIFT arasında

canlı doğum açısından anlamlı bir fark yoktu, ancak klinik gebelik oranları IVF’te fazla idi.

Sonuç olarak bu çalışmalara bakarak bu tedavilerden hangisinin diğerine üstün olduğunu

söylemek zordur. Zira bu çalışmaların örnek sayıları azdır, takip süreleri yetersizdir ve

denekler eşit değildir. Çoğul gebelik ve OHSS gibi komplikasyonlar çalışmaların çoğunda

bildirilmemiştir. Hangi tedavinin daha etkin olduğunu söylemek için daha geniş ve yan

etkileri de içeren, maliyet hesabının yapıldığı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar:

1. Penney LL, Unexplained infertility, www.fertilitynetwork.com/articles

2. Marcoux S,et al.Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild

endometriosis. N Eng J Med 337:217, 1997

3. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis N Eng J Med 328:1759-69, 1993

4. Cook AS, Rock JA. The role of laparoscopy in the treatment of endometriosis. Fertil Steril

55:663-80, 1995

5. Mol BWJ, et al. Comparison of hysterosalpingography and laparoscopy in predicting

infertility outcome. Hum Reprod 14:1237-42, 1999