AKCİĞER KANSERİ TANI ve TEDAVİSİNE YAKLAŞIM

Yazar Mustafa BenekliOnkolog • 1 Aralık 2016 • Yorumlar:

Giriş

Akciğer kanseri iki farklı türe ayrılır. En sık görülen türü "küçük hücreli dışı" akciğer

kanseridir (tüm akciğer kanserlerinin yaklaşık %85'i). Geri kalan %15'lik kısım küçük hücreli

akciğer kanseri olarak adlandırılır. Bu iki tür akciğer kanseri arasında tedavi yaklaşımları ve

hastalığın gidişatı farklılıklar arzeder. Bu yazıda küçük hücre dışı akciğer kanseri (KHDAK)

tanı ve tedavisine yaklaşım gözden geçirilmiştir.

KHDAK en sık görülen kanserlerden biridir. Ülkemizde her yüzbin nüfusa erkeklerde 59,

kadınlarda 10 hasta olduğu tahmin edilmektedir. Buna göre her yıl 27,000 yeni hasta

beklenmektedir. Altgruplara ayrıldığında yassı hücreli tipi, adenokarsinom tipi ve büyük

hücreli tipi en sık görülen tiplerdir.

Nasıl Teşhis Edilir?

Tanıdan şüphelenildiğinde, genellikle akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi veya PET

tomografi ile değerlendirilir. Ancak sonuçta kesin teşhis için biyopsi ile doğrulanması

gereklidir. Bu amaçla genellikle bronkoskopi yapılır. Hastalığın evresini tespit ederken

standart ve ilk tercih yöntemi PET-BT’dir. Endobronşial ultrasonografi (EBUS), fiberoptik

bronkoskipinin göremediği alanlarda havayoluna komşu lezyonların ve lenf nodlarının

görüntülenmesini sağlayan son yıllarda önemi gittikçe artan bir yöntemdir. EBUS

rehberliğinde transbronşial iğne aspirasyonu uygulaması sıklıkla mediastinal evreleme

amacıyla kullanılmaktadır.

Tarama Yapılmalı Mı? Faydası Var Mıdır?

NSLT (National Lung Cancer Screening Trial) şu ana kadar düşük doz BT’nin akciğer kanseri

taramasındaki etkinliğini inceleyen en geniş ölçekli çalışmadır. Çalışmaya 55 yaş üstü

toplamda 30 paket/yıl ve daha fazla sigara içmiş yüksek riskli bireyler alınmıştır. Bu bireyler

3 yıl boyunca yıllık olarak taramaya alınmış ve takiplerde akciğer kanseri daha yüksek oranda

saptanmıştır (%1.1 vs %0.7). Bu sonuçlara göre düşük doz BT ile akciğer kanseri taraması

sayesinde akciğer kanserine bağlı ölümler %20 oranında azalmıştır denebilir. Günümüzde

ACCP 55-74 yaş arası, 30 paketyıl ve daha fazlası sigara içmiş, halen içici ya da bırakmış

kişilerde uygun medikal tanı ve tedavi koşullarının da sağlanabileceği durumlarda yıllık düşük

doz BT ile taramayı önermektedir.

İleri Evre Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi

Hastaların yaklaşık yarısı tanı anında ileri evredir (evre IIIB veya evre IV). Erken evrelerde

(evre I-II) cerrahi standart olarak uygulanır, lokal ileri evrelerde (evre IIIA ve IIIB) cerrahiye

uygun vakalar olabilmekle birlikte genellikle eşzamanlı kemoradyoterapi tercih edilir.

Kemoterapi ileri evre küçük hücre dışı akciğer kanserinin tedavisinde standart tedavi

yaklaşımıdır.

2

Kemoterapi kararı vermeden önce hasta ve tümör özellikleri göz önüne alınmalıdır. Hastanın

yaşı ve diyabet, kalp problemleri gibi diğer eşlik eden hastalıkların varlığı tedavi planını

etkiler. İleri yaş hastalarda ve performans durumu iyi olmayan düşkün hastalarda

kemoterapinin faydası tartışmalıdır. Tümör özelliklerinden ise kanserin alt tipi (adeno vs yassı

hücreli), ve genetik mutasyonların varlığı gibi faktörler dikkate alınır.

Yassı hücreli olmayan akciğer kanseri tiplerinde tedavi için acil bir durum yoksa moleküler

genetik testlerin yapılması beklenmelidir. Tümor histolojisi ve epidermal büyüme faktörü

reseptörü (EGFR) mutasyon durumu ve EML4/ALK translokasyon olmak üzere moleküler

belirteçler, tedavi seçiminde dikkat edilmesi gereken önemli etkenlerdir. EGFR mutasyonu

yaklaşık %15 hastada, ALK rearanjmanı %5 hastada görülür ve bu türlerin tedavisinde hedefe

yönelik akıllı moleküller denen oral ilaçlar ön plandadır.

İleri evre KHDAK birinci basamak tedavisinde erlotinib, gefitinib ve afatinib gibi EGFR

hedefli ajanlar EGFR mutasyon-pozitif hastalarda ve crizotinib gibi ilaçlar EML4-ALK

füzyon geni olan hastalarda önemli rol oynamaktadır. Bu tedavilere uygun olmayan hastalarda

kemoterapi ilaçlarının kombinasyonu uygulanır. Günümüzde rehberler yaş, evre ve

performans durumuna ek olarak histolojiyi göre birinci basamak sitotoksik kemoterapi

rejimine karar verilmesini kuvvetle önermektedir.

Metastatik KHDAK tedavisinde kemoterapi yararının ilk göstergesi 1995 yılında yayınlanan

11 çalışmayı ve 1190 hastayı içeren bir meta-analizden geldi. Bu analiz tek başına destek

tedavisine kıyasla sisplatin temelli ajanlarla tedavi edilen hastalarda sağkalım avantajı

gösterdi. Sonraları 2714 hasta ve 16 çalışmayı içeren bu analizin güncellenen verileri daha

önce belirlenen sağkalım yararını doğrulamıştır. Verilen kemoterapi tipleri arasında hiçbirinin

diğerine üstünlüğü gösterilememiştir. ERCC1, RRM1, TS, BRCA1 gibi diğer moleküler

faktörlere bakarak tedavinin bireyselleştirilmesinin standart yaklaşıma üstünlüğü yoktur.

Amerikan Klinik Onkoloji Birliği (ASCO) metastatik KHDAK için hastalığın progresyon

durumunda veya 4 kür kemoterapiyi takiben stabil hastalık elde edilen fakat tedaviye yanıt

vermeyen hastalarda ilk basamak kemoterapinin sonlandırılmasını önermektedir. Rehberler

iki ilaçtan oluşan sitotoksik kemoterapi rejimlerinin 6 siklustan fazla verilmesini

önermemektedir. Dört kür tedaviden sonra stabil hastalık ve tedaviye yanıt veren hastalarda

tek ajanla idame tedavisi (erlotinib veya dosetaksel seçilmemiş hastalarda, pemetrekset yassı

hücreli tipi dışındaki histolojide) düşünülmelidir. Günümüzde ileri evre küçük KHDAK

tedavisinde mutasyonu olmayan hastalarda üçüncü kuşak ajanlarla yapılan sisplatin temelli

kombinasyon tedavisi ilk basamak tedavide standarttır. Yassı hücreli olmayan tiplerde platin

yanına pemetrekset ilave edilmesinin diğer kombinasyonlara göre üstün olduğu bildirilmiştir.

Tedavi rehberlerinde yassı hücreli histolojiye sahip olan hastalarda platinlerin dosetaksel,

paklitaksel, gemsitabin veya vinorelbin ile kombinasyonu ve yassı hücreli olmayan (adeno

veya büyük hücreli) tiplerde ise platin + pemetrekset tedavisi önerilmektedir.

İmmünolojik tedaviler hastanın bağışıklık sistemini güçlendirerek etki etmektedir. Son

yıllarda bu tür akıllı ilaçlarla tedavi çok popüler hale gelmiştir. Bir seri platin-temelli tedavi

sonrası ilerleyen veya nüks eden hastaların ikinci basamakta tedavisinde anti-PD1 ilaçlar

(nivolumab ve pembrolizumab) Dünyada standart hale gelmiştir. Hatta 2016'nın son

3

çeyreğinde yayınlanan çalışmalara göre birinci seri tedavide kemoterapi öncesinde

kullanımının da hastaların yaşam süresini belirgin uzattığı gösterilmiştir. Bu ilaçlardan

pembrolizumab kemoterapi almamış hastaların birinci basamak tedavisinde Ekim 2016'da

Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanarak rutin kullanıma girmiştir. Bu

ilaçların ülkemizde akciğer kanserli hastalarda kullanımı ruhsatlı ve onaylı değildir (Aralık

2016 itibarıyle).

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.

Yazar

Mustafa Benekli Tıbbi Onkoloji, İç Hastalıkları Prof. Dr.

Randevu al Profili görüntüleyin

Yorumlar: (0)