Egzersize Bağlı Anaflaksi

Alerjik hastalıklar içinde hayati tehdit eden en ciddi reaksiyon anafilaksidir. Egzersizin yol açtığı veya gıda ile ilişkili egzersize bağlı anafilaksi nadir görülen bir durumdur, ama giderek daha sık karşımıza çıkmaya başladı.

Egzersize bağlı Anafilaksi Nedir ?

Anafilaksi, başta deri, solunum yolu, gastrointestinal sistem ve kardiyovasküler sistem olmak üzere birçok organ ve sistemi tutan, potansiyel olarak hayatı tehdit eden sistemik hipersensitivite ( aşırı duyarlılık ) reaksiyonu olarak tanımlanmaktadır.

Anafilaksi genel olarak toplumlara göre değişse de % 0,09–5,1 arasında değişmektedir. Egzersizin yol açtığı anafilaksi, toplumda görülen anafilaksinin nadir bir alt tipidir. Bazı araştırmacılar tarafından egzersizin neden olduğu anafilaksinin tüm anaflaksi vakalarının % 1,5'ini oluşturduğunu bildirmektedir.

Egzersize bağlı anafilaksi egzersiz başladıktan sonra vücutta kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem, nefes darlığı, hırıltılı solunum, tansiyon düşüklüğü sonrasında baş dönmesi ve bayılma ile kendini gösterir. Bu klinik tablo ilk olarak sporcularda atletlerde karşımıza çıksa da daha sonra egzersiz yapan diğer kişilerde de ortaya çıktığı saptanmıştır.

Özellikle egzersiz başladıktan sonra ortaya çıkması ve sıcak soğuk terleme gibi diğer fiziksel ürtiker nedenlerine bağlı olarak görülmemesi egzersize bağlı anafilaksi için önemli bir bulgudur.

Egzersize bağlı gelişen bu klinik tablo iki grubu ayırılır:

1. Sadece egzersiz sonrasında gelişen egzersizin yol açtığı anafilaksi

2. Bazı gıdaların alınmasından sonra egzersizle birlikte ortaya çıkan gıda bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksidir.

Sadece egzersizin yol açtığı anafilaksi veya gıda bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi her yaştan ve etnik kökendeki hastaları etkileyebilir. Bugüne kadar ki vakalar, 4 ila 74 yaş arasındaki hastaları kapsayan geniş bir yaş aralığına yayılmaktadır. Genç yetişkinlerde görülme sıklığının artmış olduğu bildirilmektedir. Hem kadın hem de erkeklerin eşit olarak etkilendiği ve etkilenen kişilerin eş zamanlı alerjik hastalığa atopik bir yapıya sahip olduğu görülmektedir.

Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri genellikle orta şiddette egzersiz ile tetiklenir. En yaygın olarak neden olduğu düşünülen faaliyetler hafif yürüyüş, aerobik hareketler, koşma, basketbol bisiklete binme ve dans etmek olabilir. Egzersize bağlı anafilaksi hastaları için tamamen güvenli bir egzersiz yoktur. Semptomlar, aşırı şekilde egzersiz yapan sporcularda olduğu gibi, bahçe işleri gibi hafif fiziksel efor sarf eden bireylerde de gelişebilir.

Egzersize bağlı anafilaksi önceden tahmin edilebilir değildir. Bazı hastaları etkilen, egzersizin yoğunluğun bazen aynı hastalarda aynı semptomlara neden olmayabilir. Ayrıca başka hastalarda ise aynı egzersizler semptomlara yol açmayabilir. Bazı dış faktörlerin egzersize bağlı anafilaksiyi etkileyebileceği düşünülmektedir. Sıcak ortam, yüksek nem ve soğuk ortam, belirtilerin oluşumuna katkısı olabileceği düşünülmektedir.

Gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi hastalarda anafilaksiyi tetiklemek için gıda ve fiziksel eforun birlikte olması gereklidir.

Gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi ile en çok ilişkili olan gıdalar buğday, özellikle de buğdayın içindeki ω5-gliadin ve karidestir, ancak diğer gıdalar, coğrafi dağılım ve kültürel diyet alışkanlıklarına göre farklılık gösterebilir.

Akdeniz bölgesinde, sebzelerle anafilaksi daha çok görülür. Neden olarak sebzelerle polenler arasında çarpaz reaksiyona yol açan alerjenlerden olan lipid transfer proteinine (LTP) karşı duyarlılığın neden olduğu düşünülmektedir.

Avrupa da domates, tahıl ve yer fıstığı en sık görülen alerjenik gıdalardır.

Asya popülasyonlarında buğday ve kabuklu deniz ürünleri yaygındır.

Japon popülasyonunda ise buğday ve özellikle omega-5 gliadin allerjeni en sık görülenlerdir. Diğer etken gıdalar arasında deniz mahsulleri (özellikle kabuklu deniz ürünleri), tohumlar, inek sütü, bazı sebzeler ve meyveler (örneğin portakal, veya üzüm), ev tozu akarı ve Penicillium gibi aeroalerjenlerin temas ettiği gıdalar, etler sayılabilir.

Anafilaksi atakları, hastanın duyarlı olduğu spesifik gıdaları yutmasından sonra ortaya çıktığı için, spesifik gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi olarak tanımlanır. Herhangi bir yiyeceğin yutulmasından sonra meydana gelen anafilaksi nonspesifik gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi olarak tanımlanır.

Gıdaların özellikle Nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar (NsAİD) gibi farklı ilaçlarla birlikte alınması gıdaların işlenmesi ve alınan gıda miktarları gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksinin ortaya çıkmasında ve ciddiyeti üzerinde etkili olabilir.

Egzersize bağlı Anafilaksi sebepleri Nelerdir ?

Egzersizin yol açtığı anafilaksi ve Gıda bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksinin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır. Histamin salınımının artması anahtar olduğu konusunda genel bir anlaşma vardır. Artan plazma histamin seviyesi egzersizin yol açtığı anafilaksi ve Gıda bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksinin her ikisinde de belgelenmiştir.

İyi anlaşılmayan hücre degranülasyonundan sorumlu egzersize özgü faktör veya muhtemelen faktörler nedir? Mevcut hipotezler şöyle sıralanabilir.

Artmış Gastrointestinal Geçirgenlik

Egzersiz gastrointestinal sistemden emilimini arttırır. Değişmiş bağırsak geçirgenliğinin önemi hala tartışmalı olsa da artan geçirgenlik, sadece kısmen tamamen sindirilmiş alerjenik proteinlerin emilmesine de neden olabilir. Bu alerjik proteinler reaksiyona yol açabilir.

Aspirin ve NSAID ilaç alma

NSAİİ'ler, ve aspirin ile gıda bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksinin semptomlarına yol açtığı gösterilmiştir. İki mekanizma dikkate alınmalıdır. Birincisi, aspirinin gastrointestinal permeabilite ve antijen alımını arttırdığı kanıtlanmıştır. İkincisi, aspirin bağışıklık hücresi degranülasyonunu artırabilir.

Artan Doku Enzim Aktivitesi

Bağırsak mukozasındaki doku transglutaminaz, egzersiz ve aspirin ile aktive edilebilir. Gıda bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksiye yol açan buğday için majör bir alerjen olan Omega-5 gliadin, doku transglutaminaz ile çapraz bağlanır, bu da büyük peptit agregatlarının oluşumuyla sonuçlanır ve buna bağlı olarak IgE’lerin çapraz bağlanması kolaylaşır. Gıda bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi hastalarında buğdayın bu şekilde alerjik reaksiyonlara neden olabileceği düşünülmektedir.

Kan Akışı Yeniden Dağılımı

Hafif egzersizde bile, kan akışının yeniden dağıtılması ile birlikte bağırsaklardaki kan içindeki alerjenler dolaşımda deriye ve iskelet kasına hızlıca yayıldığı bununda semptomlara yol açtığı düşünülmektedir.

Artan Osmolalite

Gıda bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi ilk adımı büyük olasılıkla mikroçevrenin artan osmolalitesine bağlı olarak bağırsaklarda yer alan mast hücresi aktivasyonu gösterilebilir.

Artan Endojen Endorfin Salımı

Endojen endorfinlerin mast hücre degranülasyonunu arttırdığı bilinmektedir, ancak uzun süreli ve yorucu egzersizle serum endorfinlerinde anlamlı bir artış gözlenmiştir.

Plazma pH'ındaki Değişiklikler

Uzun süreli ve yorucu egzersizlerin aksine, orta şiddetteki egzersizin kan pH'sını önemli ölçüde değiştirmemesine rağmen sadece iki olgu gıda bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi semptomlarının sodyum bikarbonat verilmesi ile inhibe olduğunu bildirmiştir. Plazma pH’sındaki bu değişikliklerinde anafilaksi oluşumuna yol açabileceği düşünülmektedir.

Egzersize bağlı Anafilaksi Belirtileri Nedir ?

Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri egzersizin herhangi bir aşamasında veya sonrasında başlayabilir, ancak hastaların % 90'ında, egzersiz başlattıktan sonra 30 dakika içinde başlarlar.

Gıda bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi semptomları en sık olarak, fiziksel aktivitenin başlangıcından itibaren 30 dakika içinde gelişir, ancak egzersizin herhangi bir aşamasında ve bazen de sonrasında başlayabilir. Suçlu yiyecekler genellikle egzersizden önceki 4 saat içinde tüketilir. Ancak, bazı araştırmacılar egzersizin tamamlanmasından kısa bir süre sonra yemek yutulursa da meydana gelebileceğini göstermektedir.

Egzersizin yol açtığı anafilaksinin en belirgin özelliği egzersizin başlaması ile egzersiz sırasında kısa süre içinde belirtiler ortaya çıkmaya başlar.

Egzersizle birlikte ortaya çıkan belirtiler

Nefes darlığı (dispne),

Öksürük,

Vücutta kızarma, yaygın (jeneralize) kaşıntı,

Karın ağrısı ve rinore (burun akıntısı) içerir

Eforun sona ermesi genellikle semptomlarda iyileşme ile sonuçlanır.

Egzersiz devam etmesi durumunda

Yaygın ürtiker,

Anjiyoödem,

Bronkospazm ve hipotansif senkop ortaya çıkarabilir.

Klinik tablo anafilaktik reaksiyona benzerdir. Tipik bir atak genellikle hasta, egzersiz yaparken, yaygın bir sıcaklık ve kızarma hissi ile başlar, ardından kaşıntı ve ürtiker ve çoğu durumda anjiyoödem (tipik olarak yüz ve eller) oluşur. Eğer egzersiz devam ederse, gastrointestinal (karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal), solunum bozukluğu semptomları, bronkospazm, laringeal ödem gibi başka semptomlar ortaya çıkabilir, bunu baş dönmesi, taşikardi, hipotansiyon ve vasküler kollaps takip eder. Aktivite ilk semptomlardan hemen sonra kesilirse, dakikalar içinde çoğunlukla iyileşme veya azalma görülür.

Egzersizin yol açtığı anafilaksinin ortaya çıkmasında egzersiz seviyelerinin değişken olduğu bildirilmiştir. Koşu gibi yoğun aktivite en yaygın olanıdır. Semptomlar hafif aktivite ile de bildirilmiştir. Semptomların başlangıcı, hastalar arasında önemli ölçüde farklılık gösterir ve aynı hasta içinde bile değişebilir.

Egzersiz, gıda alerjisinin ortaya çıkması için en yaygın tetikleyici faktör olarak kabul edilir. Bununla birlikte, diğer bazı tetikleyiciler immünolojik mekanizmaları etkileyerek bir anafilaktik reaksiyonun başlamasına yol açabilir.

Nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar (NsAİD) içiren ağrı kesici ilaçlar

Alkollü içecekler

Adet döngüsünün adet öncesi veya yumurtlama evreleri

Aşırı sıcaklık dereceleri (yüksek ısı ve nem veya soğuk maruz kalma

Polen duyarlı hastalarda mevsimsel polen maruziyeti ve enfeksiyonlar anafilaksinin oluşumunu tetikleyebileceği unutulmamalıdır. Bunlar anafilaksinin oluşumunu kolaylaştırır.

Egzersize bağlı Anafilaksi tanısı nasıl konulur?

Egzersizin yol açtığı anafilaksinin tanısı klinik öykü ve fizik muayeneye dayalı olarak yapılır.

Hastalarda, egzersize başladıktan sonra ürtiker ve/veya anjioödem ortaya çıkıyorsa, tansiyon düşüklüğü gibi kardiyovasküler kollaps belirtileri varsa, ishal karın ağrısı gibi gastrointestinal bozukluklar varsa ve üst veya alt solunum yolu tıkanıklığı gibi diğer anafilaktik semptomlar oluyorsa egzersizin yol açtığı anafilaksinin teşhisi konulabilir.

Egzersize bağlı anafilaksi için tanı kriterleri

1. Egzersiz sırasında (veya bir saat içinde) meydana gelen anafilaksi ile uyumlu belirti ve bulgular.

2. Hastanın semptomlarını daha iyi açıklamak için alternatif bir tanı yoksa egzersize bağlı anafilaksi düşünmemiz gerekir.

Anafilaktik semptomların egzersizle bir ilişkisi kanıtlanırsa, gıdaya bağımlı veya gıdadan bağımsız egzersizin yol açtığı anafilaksinin olup olmadığı açıkça belirtilmelidir. Bu, gelecekteki egzersizin yol açtığı anafilaksinin önlenmesi için çok önemlidir.

Egzersizin yol açtığı anafilaksinin diğer anafilaksi nedenlerinden ayırmak için klinik öykü dikkatlice alınmalıdır. Bazı hastalarda, anafilaksi semptomları egzersiz sırasında ortaya çıkabilir. Fiziksel ürtikerler içinde yer alan soğuk ürtikeri gibi direkt egzersizle ilişkisi olmayan nedenler etkili olabilir.  Örneğin soğuk ürtikeri olan birinin yüzme sırasında soğuğa maruz kalmasıyla, baş dönmesi ve hipotansiyon gelişmesine yol açabilir veya NSAID ağrı kesici alerjisi olan birinin egzersiz yapmadan önce ağrı kesiciler almasına bağlı gelişebilir veya lateks alerjisi olan birinin yüzme sırasında latekse temas etmesine bağlı olarak anafilaktik şok geçirmesi egzersize bağlı anafilaktik şok ile ilişkisinin olmadığı dikkatli bir anamnez ile aydınlatılmalıdır.

Gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi tanının konulmasında belirli kriterler oluşturulmuştur

1.Dünya Alerji örgütünün kriterlerine göre anafilaksi ile uyumlu belirtiler ve semptomların varsa

2.Semptomlar egzersiz sırasında veya bir saat içinde meydana geliyorsa

3.Besin alımından sonra gelişen egzersizle ortaya çıkıyorsa ( semptomlar, gıdayı yuttuktan 4 saat sonra meydana gelebilir)

4.Belirli bir gıda söz konusuysa o gıdalara spesifik IgE kanıtı (cilt testi veya gıdaya özgü spesifik IgE) saptandıysa

5.Egzersizin yokluğunda o yiyeceğin yutulması ile hiçbir semptom gelişmiyorsa

6.Bu şüpheli yiyecek yutulmadan egzersiz yapıldığında belirtiler oluşmuyorsa  

Gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi tanısı konulabilir.

Tanı koymak için bazı testlerin yapılması gerekebilir.  Total ve spesifik IgE gibi kan testleri ve cillten yapılan alerji deri testleri (deri prick test ) alerjeni tespit etmek için yapılabilir.

Deri prick testleri ve spesifik IgE ilk olarak yapılabilir.  Gerekli görüldüğünde genellikle taze gıda ile yapılan prick to prick deri testleri yapılabilir, çünkü bu testler daha yüksek bir duyarlılığa sahiptir. Polen ve gıdalar araındaki çapraz reaksiyonlardan şüpheleniliyorsa sadece belirli polen mevsimlerinde meydana gelen reaksiyonlar varsa aeroallerjenlerin de test edilmesi gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi değerlendirilmesinde yararlı olabilir.

Son zamanlarda, alerjen komponentlerinin saptanmasında kullanılan yeni yöntemler geliştirilmiştir. Bu testlerle özellikle ortak alerjenlerin önemi ortaya çıkmıştır. Alerjen komponent bakılan testlerle  anafilaktik şoka neden olabilecek ortak bir alerjenik determinant olan lipid tranfer protein (LTP) gösterilebilir. Polenler ve gıdalar arasındaki çapraz reaksiyonu gösteren LTP’ler ısıya ve sindirimi dirençli proteinlerdir. Bu yüzden sistemik reaksiyona yol açabilir.  

Bazofil aktivasyon testi gibi testlerle neden olan gıda alerjeni saptansa da tek başına tanıyı doğrulayamamaktadır.

Provokasyon testleri

Gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi teşhisi için altın standart gıda provokasyon testidir,  önce egzersiz testi sonrasında gıda ile egzersiz birlikte yapıldığı provokasyon testlerinin yapılması gerekir. Provakasyon testlerinin diğer testleri gibi alerji uzmanları kontrolünde yapılması son derece önemlidir.  Bu tür provakasyon testleri bile hastaların % 30'unda tanıyı doğrulayamamıştır.

Yanlış negatiflerin yüksek oranını açıklamak için çeşitli nedenler ortaya atılmıştır. Bunlar içinde bazı ilaçlar (NSAID'ler), alkol, adet / ovulasyon fazı, stres veya elverişsiz atmosfer koşulları; gıda miktarı ve gıdanın işlenmesi ile aynı zamanda, kombine birçok gıdanın alınması sayılabilir. Ayrıca yemeğin zamanı ve egzersizin yoğunluğu, diğer sorunlar arasında yer alır. Tüm bunlar göze alındığında önceki reaksiyonlarının oluşması bireylere göre değişmektedir.  Provokasyon testleri bireylere göre değiştirilmesi gerekebilir.

Mastositozu dışlamak için serum triptaz seviyesine bakılması ve cilt muayenesi yapılması gereklidir.

Egzersize bağlı Anafilaksi tedavisi nasıl yapılır?

Anafilaksinin ana tedavisi akut atağın tedavisi ve atakların önlenmesine yöneliktir. Egzersize bağlı anafilaksi tedavisi de aynı şekilde yapılması gerekir.

Tüm hastalara epinefrin oto enjektörleri reçete edilmeli ve anafilaksi eylem planı verilmelidir

Birçok hasta, önceki anafilaksi ataklarına rağmen egzersiz yapmaya devam etmektedir. Uygun önlemler alındığında bu teşvik edilmelidir.

İlk olarak, fiziksel aktivite yavaşça devam etmelidir.

İkincisi, tüm hastalar bir “egzersiz ortağı” ile yani yanında biriyle birlikte egzersiz yapmalıdır. Bu kişi tanıdan, IM epinefrinin rahat bir şekilde uygulanmasından haberdar olması gerekir.  

Üçüncü olarak, gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksiyi tetikleyen kofaktörlerin farkında olması gerekir.

Bunlar egzersizden 4-6 saat önce gıda tüketiminden kaçınmak.

Mevsimsel şikayetleri olan hastalarda polenlerin pik yaptığı mevsimde ve/veya yüksek sıcaklık ve nemde açık havada egzersiz yapmaktan çekinmek sayılabilir.

Son olarak, hastalar semptomların ilk belirtisi ortaya çıktığında daima egzersizi kesmesi gerekir. Semptomlar başladıktan sonra egzersize devam etmek ölümcül anafilaksiyi hızlandırabilir.

Egzersize bağlı anafilaksi tıbbi tedavisi için veriler sınırlıdır. Ancak antihistaminikler genellikle ilk basamak tedavi olarak reçete edilir. H1-antagonistleri semptomların ilerlemesini ve ciddiyeti geciktirebilir, ancak atakları önlemezler. Antihistaminikler, gerektiğinde (egzersizden en az 1-2 saat önce) veya semptomların sıklığına ve / veya egzersize bağlı olarak düzenli olarak kullanılabilir.

Omalizumab egzersize bağlı anafilaksi için kullanılmıştır. Omalizumab, ile yayınlanan bazı vaka raporları, ilaçlara dirençli olan hastalarda düzelme olduğunu göstermektedir.

 

Sonuç olarak

• Egzersize bağlı anafilaksi egzersiz başladıktan sonra vücutta kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem, nefes darlığı, hırıltılı solunum, tansiyon düşüklüğü sonrasında baş dönmesi ve bayılma ile kendini gösterir.

• Egzersizle ilişkili anafilaksi, sadece egzersiz sonrasında gelişen egzersizin yol açtığı anafilaksi ve bazı gıdaların alınmasından sonra egzersizle birlikte ortaya çıkan gıda bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi olarak ikiye ayrılır

• Gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi ile en çok ilişkili olan gıdalar buğday, özellikle de buğdayın içinde yer alan ω5-gliadin ve karidestir, ancak diğer gıdalar, coğrafi dağılım ve kültürel diyet alışkanlıklarına göre farklılık gösterebilir.

• Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri egzersizin herhangi bir aşamasında veya sonrasında başlayabilir, ancak hastaların % 90'ında, egzersiz başlattıktan sonra 30 dakika içinde başlarlar.

• Gıda bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi semptomları en sık olarak, fiziksel aktivitenin başlangıcından itibaren 30 dakika içinde gelişir, ancak egzersizin herhangi bir aşamasında ve bazen de sonrasında başlayabilir. Suçlu yiyecekler genellikle egzersizden önceki 4 saat içinde tüketilir. Ancak, bazı araştırmacılar egzersizin tamamlanmasından kısa bir süre sonra yemek yutulursa da meydana gelebileceğini göstermektedir.

• Aktivite ilk semptomlardan hemen sonra kesilirse, dakikalar içinde çoğunlukla iyileşme veya azalma görülür.

• Egzersizin yol açtığı anafilaksinin tanısı klinik öykü ve fizik muayeneye dayalı olarak yapılır.

• Gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi tanısını koymak için bazı testlerin yapılması gerekebilir.  Total ve spesifik IgE gibi kan testleri ve cillten yapılan alerji deri testleri (deri prick test ) alerjeni tespit etmek için yapılabilir.

• Gıdaya bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi teşhisi için altın standart gıda provokasyon testidir.

• Anafilaksinin ana tedavisi akut atağın tedavisi ve atakların önlenmesine yöneliktir. Egzersize bağlı anafilaksi tedavisi de aynı şekilde yapılması gerekir.

• Tüm hastalara epinefrin oto enjektörleri reçete edilmeli ve anafilaksi eylem planı verilmelidir.

• Hastalar semptomların ilk belirtisi ortaya çıktığında daima egzersizi kesmesi gerekir. Semptomlar başladıktan sonra egzersize devam etmek ölümcül anafilaksiyi hızlandırabilir.