Kemik Ve Yumuşak Doku Tümörlerinin Tedavi Yöntemleri

Kemik ve yumuşak doku tümörleri, iyi huylu (benign), sınırda (borderline) ya da kötü huylu (malign) olabilir. İyi huylu tümörler genellikle vücuda yayılmaz ve hayatı tehdit etmez, ancak bazen büyüyerek ağrı veya fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Sınırda tümörler, iyi huylu ve kötü huylu tümörler arasında yer alan, davranışları tam olarak öngörülemeyen tümörlerdir. Bu tümörler genellikle lokal agresif seyirli olup nadiren metastaz yapabilirler. Bu nedenle yakın takip ve dikkatli bir tedavi planı gerektirir. Kötü huylu tümörler ise kanser özelliği taşır, çevre dokulara zarar verebilir ve diğer bölgelere yayılabilir.

1. Kemik Tümörlerinin Tedavisi

Kemik tümörleri, kemiğin içinde veya üzerinde oluşan anormal kitlelerdir. İyi huylu kemik tümörleri genellikle yavaş büyür ve başka bölgelere yayılmaz ancak büyüklükleri ve konumlarına bağlı olarak ağrıya veya kemiğin zayıflamasına neden olabilirler. Kötü huylu kemik tümörleri ise “kemik kanseri” olarak da bilinir ve agresif tedavi gerektirir. Tedavi planı, tümörün tipine (iyi huylu/kötü huylu) ve hastanın durumuna göre belirlenir.

A. İyi Huylu (Benign) Kemik Tümörleri
a) Osteokondrom: Bu tümör, kemik yüzeyinde görülen kıkırdaklı, iyi huylu bir kemik çıkıntısıdır, genellikle çocukluk veya ergenlik döneminde gelişir.

Tedavi: Çoğu osteokondrom için özel bir tedavi gerekmez. Belirti vermiyorsa doktorlar, sadece düzenli kontrollerle takip etmeyi önerir. Eğer tümör büyüyerek ağrıya, sinir veya damar basısına ya da hareket kısıtlılığına yol açarsa cerrahi müdahale ile çıkartılması tavsiye edilir. Ameliyatla tümörün bulunduğu bölgeden çıkarılması genellikle basit bir işlemdir ve sorun tamamen ortadan kalkabilir.

b) Osteoid Osteoma: Özellikle genç yaşlarda görülen, küçük boyutlu ve iyi huylu bir kemik tümörüdür. Sıklıkla gece artan karakteristik bir ağrı yapabilir.

Tedavi: Bu tümörler bazen kendi kendine küçülüp kaybolabilir. Bu nedenle hemen ameliyat gerekmeyebilir. Öncelikle ağrı yönetimi önemlidir. Non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlarla ağrı kontrol altına alınabilir ve tümör zamanla küçülebilir. Eğer ağrı ilaçlarla kontrol edilemeyecek kadar şiddetliyse veya tümör yıllarca geçmezse, cerrahi tedavi düşünülür. Ameliyat sırasında tümör kazınarak çıkarılabilir (küretaj) veya özel bir minimal invaziv yöntem olan radyofrekans ablasyonu uygulanabilir. Radyofrekans ablasyonunda bir iğne tümörlü alana yönlendirilip yüksek frekanslı akımla tümör ısıtılarak yok edilir. Bu yöntemle genellikle tek seansta osteoid osteoma tamamen tedavi edilebilir.

B. Kötü Huylu (Malign) Kemik Tümörleri
a) Osteosarkom: En sık görülen primer kemik kanserlerinden biridir. Genellikle ergenlik çağında, hızlı büyüme döneminde ortaya çıkar. Osteosarkom, çoğunlukla bacakların uzun kemiklerinde (örneğin diz çevresinde) gelişir.

Tedavi: Osteosarkomda kemoterapi (ilaç tedavisi) ve cerrahinin birlikte uygulanması tercih edilir. Önce tümörün küçülmesi ve yayılma riskinin azalması için birkaç kür kemoterapi verilebilir. Daha sonra cerrahiyle tümör, etrafındaki bir miktar sağlıklı kemik dokusuyla birlikte geniş sınırlarla çıkarılır. Eskiden bu tür ameliyatlar sıklıkla uzuv kaybına (ampütasyona) yol açarken, günümüzde çoğu vakada uzuv koruyucu cerrahi yapılır; yani tümörlü kemik bölümü çıkarıldıktan sonra yerine metal protezler veya kemik greftleri konarak kol veya bacak çoğunlukla korunur. Ameliyat sonrası kalan mikroskobik kanser hücrelerini yok etmek ve nüks riskini azaltmak için tekrar kemoterapi (ameliyat sonrası destekleyici tedavi) verilir. Bu çok yönlü tedavi yaklaşımı, osteosarkomun tedavisinde başarı şansını artırmaktadır.

b) Ewing Sarkomu: Genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Kemikte (ve bazen yumuşak dokuda) oluşan kötü huylu bir tümördür. Ewing sarkomu, çoğunlukla uzun kemiklerde (örneğin uyluk, kaval kemiği) veya leğen kemiğinde ortaya çıkar.

Tedavi: Ewing sarkomunda da temel tedavi yaklaşımı kemoterapi ve cerrahidir. Bu tümör, kemoterapiye oldukça duyarlıdır ve tedaviye genellikle birkaç kür kemoterapi ile başlanır. Amaç, tümörü küçültmek ve olası yayılımı kontrol altına almaktır. Ardından, uygun olan durumlarda tümör cerrahi operasyonla çıkarılır. Cerrahi sırasında tümörün tamamı ve etrafındaki sağlıklı dokudan bir pay (temiz cerrahi sınır elde etmek için) çıkartılır.

Ewing sarkomunun tedavisinde radyoterapi (ışın tedavisi) de önemlidir. Eğer tümör ameliyatla tam olarak çıkarılamayacak bir konumdaysa ya da cerrahi sonrası bölgede mikroskobik tümör kalma riski varsa, radyoterapi uygulanabilir. Cerrahi ve radyoterapi, Ewing sarkomunun bulunduğu yere göre birlikte verilebilir, amaç uzvu korurken tümörü yok etmektir. Kemoterapi, cerrahi/radyoterapi öncesi ve sonrasında toplam yaklaşık 6-12 ay sürecek şekilde devam eder. Bu kombine tedavi yaklaşımı sayesinde Ewing sarkomu olan hastalarda uzun süreli sağ kalım şansı önemli ölçüde artabilir.

c) Kondrosarkom: Bu kıkırdak hücrelerinden kaynaklanan bir kemik kanseridir. Daha çok yetişkin yaş grubunda (40’lı yaşlar ve sonrası) ortaya çıkar ve sıklıkla kalça, pelvis (leğen kemiği) veya omuz çevresinde gelişir.

Tedavi: Bu tümör, diğer kemik tümörlerinden farklı olarak kemoterapi ve radyoterapiye fazla yanıt vermez. Cerrahide, tümör ve çevresindeki sağlam dokunun genişçe bir bölümü çıkarılarak temiz sınırlar elde edilmeye çalışılır. Tümör tamamen alındığında, ek bir ilaç veya ışın tedavisi genellikle gerekmez. Cerrahi sonrasında düzenli kontrollerle nüks olup olmadığı takip edilir.

2. Yumuşak Doku Tümörlerinin Tedavisi

Yumuşak doku tümörleri kas, yağ, sinir, fibroz doku (bağ dokusu) gibi kemik dışındaki destek dokularında oluşur. Bunlar da iyi huylu veya kötü huylu olabilir. İyi huylu yumuşak doku tümörleri, vücudun herhangi bir yerinde cilt altında hissedilen, genellikle yavaş büyüyen kitlelerdir ve çoğunlukla zararsızdırlar. Kötü huylu yumuşak doku tümörleri (yumuşak doku sarkomları) ise çok nadir görülür ancak ciddi tedavi gerektirir. Çünkü çevre dokuya yayılabilir veya kan yoluyla metastaz yapabilirler.

A. İyi Huylu Yumuşak Doku Tümörleri
a) Lipom (Yağ Bezesi): Lipomlar, vücuttaki yağ hücrelerinden köken alan ve cilt altında yumuşak kıvamlı bir şişlik şeklinde ortaya çıkan yaygın iyi huylu tümörlerdir. Bu tümörler genellikle küçük, hareketli ve ağrısızdır.

Tedavi: Lipomlar genellikle zararsız olduğu için çoğunlukla tedavi gerektirmez. Doktorlar, lipomu genellikle “izle ve gör” yaklaşımıyla takip eder, eğer büyümez veya rahatsızlık vermezse bırakılır. Ancak lipom çok büyürse, ağrı yaparsa veya kozmetik olarak rahatsız edici olursa basit bir cerrahi işlemle lokal anestezi altında çıkarılabilir. Lipom alınırken çevre dokulara zarar vermeden sadece tümörlü yağ kitlesi çıkarılır ve genellikle aynı gün evinize dönebilirsiniz. Lipom çıkarıldıktan sonra genellikle tekrarlamaz.

b) Fibrom: Fibrom, bağ dokusu (fibroz doku) kaynaklı iyi huylu tümörlere verilen genel isimdir. Vücudun çeşitli bölgelerinde (örneğin ciltte, ağızda veya başka organlarda) fibromlar gelişebilir. Çoğu fibrom, küçük ve belirti vermeyen, zararsız kitlelerdir.

Tedavi: Fibromların büyük kısmı için tedavi gerekmez. Eğer herhangi bir şikâyete yol açmıyorsa sadece gözlem yeterlidir. Bazı fibromlar estetik olarak rahatsız edici bir noktada olabilir veya nadiren ağrı/irritasyona neden olabilir. Bu durumlarda doktorlar basit bir cerrahi müdahaleyle fibromu almayı önerebilir. Fibromların cerrahi çıkarılması genelde kolaydır ve lokal anestezi ile yapılabilir. Alındıktan sonra genellikle nüksetmezler.

B. Kötü Huylu Yumuşak Doku Tümörleri (Sarkomlar)
Kötü huylu yumuşak doku tümörleri genel olarak “yumuşak doku sarkomları” olarak adlandırılır. Bu tümörler farklı dokulardan kaynaklanabilir (yağ, kas, sinir kılıfı, sinovyum vb.) ve alt tipine göre değişik isimler alırlar. Tedavide temel prensip, mümkün olduğunca tüm tümör hücrelerinin vücuttan uzaklaştırılması ve yeniden oluşumunun engellenmesidir. Ana tedavi genellikle cerrahidir, ancak tümörün tipine ve yayılım durumuna göre ışın tedavisi ve ilaç tedavisi de planlanabilir.

a) Liposarkom: Bunlar, yağ dokusunun kötü huylu tümörleridir. Genellikle orta yaş ve üzerinde, derin yerleşimli yumuşak dokularda (örneğin uyluk, kalça bölgesi derinlerinde) ortaya çıkar.

Tedavi: Cerrahi, liposarkom tedavisinin temelini oluşturur. Cerrahın amacı, tüm tümörü ve etrafındaki bir miktar sağlam dokuyu birlikte çıkararak geride kanser hücresi bırakmamaktır. Liposarkomlar büyüdükçe çevre dokulara sızabileceğinden, geniş ve temiz cerrahi sınırlar elde etmek önemlidir. Ameliyat sonrasında, özellikle yüksek dereceli (agresif) veya tam çıkarılamamış liposarkomlarda radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanabilir. Radyoterapi, ameliyat sonrası bölgede kalmış olabilecek kanser hücrelerini öldürmeye yardımcı olur ve tümörün yeniden ortaya çıkma riskini azaltır. Bazı durumlarda (örneğin tümör çok büyükse veya başka yerlere yayılmışsa) kemoterapi (ilaç tedavisi) de tedaviye eklenir. Kemoterapi, vücuttaki dolaşan kanser hücrelerini yok etmeyi amaçlar. Liposarkomlarda kemoterapinin etkinliği tümörün alt tipine bağlıdır. Doktorunuz, tümörün tipine göre kemoterapinin gerekip gerekmediğini değerlendirir.

b) Sinovyal Sarkom: Sinovyal sarkom, genellikle eklem çevresindeki yumuşak dokulardan (sinovyum adı verilen eklem zarı veya yakınındaki dokular) kaynaklanan malign bir tümör türüdür. Bu tümör daha çok genç erişkinlerde (20’li-30’lu yaşlar) görülür.

Tedavi: Sinovyal sarkomda cerrahi müdahale standart bir tedavidir. Cerrahi müdahaledeki amaç, tümörü çevresindeki sağlıklı doku sınırıyla birlikte tamamen çıkarmaktır. Bazen tümörün konumu ve yayılımına bağlı olarak, bir kas grubunun tamamının çıkarılması gerekebilir ki bu, kanserin tamamen temizlenmesi için yapılabilir. Cerrahiden önce tümörü küçültmek veya sonrasında kalabilecek hücreleri yok etmek için diğer tedaviler kullanılır. Özellikle tümör büyükse veya agresifse, cerrahiye ek olarak kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanabilir.

Kemoterapi, vücuttaki kanser hücrelerini sistemik olarak yok etmeye yönelik ilaç tedavisidir ve sinovyal sarkomda bazı vakalarda kullanılmaktadır (özellikle tümör yayılım göstermişse).

Radyoterapi ise tümör bölgesine yönelik ışın tedavisidir. Eğer cerrahinin yetersiz kalabileceği düşünülürse veya ameliyat sonrası mikroskobik kalıntılar riski varsa, ışın tedavisiyle bölgesel kontrol sağlanmaya çalışılır. Sinovyal sarkom tedavisi, tümörün boyutu, yeri ve metastaz durumuna göre multidisipliner bir ekip tarafından planlanır ve kişiye özel hale getirilir.

c) Rabdomiyosarkom: Bu tümör, çizgili kas dokusundan kaynaklanan kötü huylu bir tümör çeşididir. Özellikle çocuklarda en sık görülen yumuşak doku sarkomudur. Vücudun çeşitli yerlerindeki iskelet kaslarında ortaya çıkabilir (baş-boyun bölgesi, kollar-bacaklar veya genital/ürolojik bölgelerde sıkça görülür).

Tedavi: Rabdomiyosarkom tedavisi çok yönlü (multimodal) bir tedavi stratejisi gerektirir. Hemen her vakada cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonu kullanılmaktadır. Çoğunlukla ilk adım, mümkünse tümörün cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Ameliyatla tümör çıkarıldıktan sonra dahi, rabdomiyosarkom olgularında vücutta mikroskobik kanser hücreleri kalmış olabileceğinden kemoterapi uygulanır. Rabdomiyosarkom, kemoterapiye duyarlı bir tümördür ve çocukluk çağı rabdomiyosarkomlarında tüm hastalar sistemik kemoterapi alır denilebilir.

Kemoterapi, dolaşımdaki kanser hücrelerini öldürerek hastalığın vücudun başka yerlerine yayılmasını engellemeye çalışır. Tümörün konumuna ve cerrahi sonrası duruma göre radyoterapi de tedaviye eklenir. Özellikle tümörün tam çıkarılamadığı durumlarda veya kritik bölgelerde (örneğin göz çevresi, baş-boyun) ışın tedavisi ile kalan kanser hücreleri yok edilmeye çalışılır. Bu şekilde cerrahi, kemoterapi ve radyoterapiyi içeren kapsamlı tedavi protokolleri ile rabdomiyosarkomlu çocuklarda uzun dönem sağ kalım oranları önemli ölçüde artmıştır. Tedavi sonrasında hastalar düzenli kontrollerle izlenir, çünkü rabdomiyosarkom yıllar sonra bile tekrarlayabildiği için yakın takip önemlidir.

C. Kemik Metastazlarında Ortopedik Tedavi Yöntemleri

Kemik metastazı, vücudun başka bir yerinde (örneğin meme, prostat, akciğer vb. organlarda) başlayan bir kanserin kemiğe sıçraması/yayılması durumudur. Yani kemikteki tümör, o kemiğin kendi hücrelerinden değil, başka bir kanserin hücrelerinden oluşur. Kemik metastazları, en sık omurga, kalça (uyluk kemiği) veya kol kemikleri gibi iyi kanlanan kemiklerde görülür. Metastatik kemik hastalığı, genellikle birden fazla kemikte olabilir ve ne yazık ki tamamen kür (iyileşme) sağlamak çoğu zaman mümkün değildir. Bu nedenle tedavinin amacı hastanın yaşam kalitesini artırmak, ağrısını gidermek ve kemiklerin güçlendirilerek kırıkların önlenmesidir.

Kemik metastazlarının tedavisinde birden çok disiplin iş birliği yapar. Medikal onkolog, ortopedik cerrah ve radyasyon onkoloğu, genellikle birlikte plan yaparlar. Tedavi yöntemleri, hastanın genel durumuna, metastazın yaygınlığına ve kemikte yarattığı tahribata göre belirlenir.

En Sık Uygulanan Yaklaşımlar:

a) Radyoterapi (Işın Tedavisi): Işın tedavisi, kemik metastazlı bölgelerde ağrının azaltılması ve tümörün büyümesinin kontrol altına alınmasında çok etkili bir yöntemdir.

Radyoterapi, yüksek enerjili ışınlarla kanser hücrelerini öldürerek çalışır. Bu sayede metastatik tümör küçülür veya aktivitesi azalır, hastaların ağrıları önemli oranda hafifler. Ayrıca radyoterapi, tümörün bulunduğu kemikte daha fazla harabiyet yapmasını engelleyerek kemik kırığı riskini azaltabilir. Radyoterapinin etkisi genellikle tedavi başladıktan sonraki birkaç hafta içinde görülmeye başlanır ve hastaların yarısından fazlasında tam, büyük kısmında da kısmi ağrı kontrolü sağlanır. Işın tedavisi tek başına kür sağlayamasa da metastazlı bölgede palyatif (destekleyici) bir çözüm sunarak hastanın günlük hayatını kolaylaştırır.

b) Cerrahi Tedavi (Ortopedik Operasyonlar): Kemik metastazının, ilgili kemikte yapısal zayıflamaya veya kırığa yol açması durumunda (ya da kırık riski çok yüksekse) ortopedik cerrahi devreye girer.

Amaç: Cerrahi tedaviyle, kırık oluşmadan önce kemiğin güçlendirilmesi veya oluşmuş kırığın tamir edilmesi amaçlanır. Bu kapsamda, metastazın bulunduğu kemik bölgesi genellikle cerrahi olarak temizlenir (tümörlü dokular mümkün olduğunca çıkarılır) ve ardından kemik, özel dahili tespit (fiksasyon) cihazları ile desteklenir. Örneğin, uzun kemiklerde metal plaklar ve vidalar veya çivi (intramedüller rod) kullanılabilir. Omurga gibi bölgelerde vidalama veya kafes sistemleri ile stabilizasyon sağlanabilir. Cerrah, zayıflamış veya boşluk oluşmuş kemik kısmını onardıktan sonra, gerekirse ortaya çıkan boşluğa “kemik çimentosu” denilen özel bir dolgu maddesi enjekte eder. Bu kemik çimentosu (polimetilmetakrilat), sertleşerek kemiğe ek güç verir ve tedavi edilen bölgenin ağırlık taşıma kapasitesini artırır. Böylece hasta, ilgili uzvunu daha güvenli kullanabilir ve ağrısı azalır.

Yapılan çalışmalar, kırık oluşmadan önce koruyucu cerrahi uygulanan metastatik kemik hastalarında, kırık olduktan sonra ameliyat edilenlere kıyasla daha iyi sonuçlar alındığını göstermektedir (daha kısa hastane kalış süresi, hızlı mobilizasyon ve daha az komplikasyon gibi). Cerrahi kararlar, her hasta için bireysel olarak verilir; tümörün boyutu, kemiğin durumu ve hastanın genel sağlık hali göz önünde bulundurulur.

c) İlaçla Tedavi ve Destekleyici Yöntemler: Kemik metastazlarında sistemik kanser tedavileri (kemoterapi, hormon tedavisi, immünoterapi vb.), ana kanser türüne bağlı olarak medikal onkologlar tarafından uygulanır.

Ortopedik açıdan ise, hastanın ağrısını kontrol altına almak için güçlü ağrı kesiciler (analjezikler) verilebilir. Bunun yanında, kemik güçlendirici ilaçlar önemli bir yer tutar. Özellikle bifosfonat grubu ilaçlar ve yeni nesil ajanlardan denosumab, tümörün kemikte yol açtığı kemik yıkımını yavaşlatır. Bu ilaçlar, osteoklast adı verilen kemik yıkan hücrelerin aktivitesini engelleyerek kemik kaybını azaltırlar.

Sonuç olarak kemikler daha sağlam kalır, kırık riski ve ağrı azalır. Ayrıca bifosfonatlar, kemik metastazlarının bulunduğu hastalarda kandaki kalsiyum seviyelerinin tehlikeli yükselmesini de engelleyebilir ve böylece hastanın genel durumuna olumlu katkı sağlar. Bu tedaviler genellikle onkologlarca düzenlenir ancak ortopedi ekipleri de hastanın kemik sağlığını korumak adına bu ajanların kullanımını planlanan tedaviye dahil eder.

Özetle:

Kemik ve yumuşak doku tümörlerinin tedavisi, tümörün türüne (iyi huylu/sınırda/kötü huylu), köken aldığı dokuya ve hastalığın yaygınlığına göre değişir. İyi huylu tümörlerde genellikle düzenli takip ve gerektiğinde cerrahi çıkarma yeterliyken, kötü huylu tümörlerde cerrahiye ek olarak kemoterapi ve radyoterapi gibi yöntemler de hayat kurtarıcı olabilmektedir.

Kemik metastazlarında ise amaç hastayı rahatlatmak ve kemiği korumaktır. Bunun için ışın tedavisi, ortopedik cerrahi ile destekleme ve kemik güçlendirici ilaçlar bir arada kullanılır. Her durumda, bu hastalıkların tedavisi mutlaka deneyimli bir sağlık ekibi tarafından planlanmalı ve yönetilmelidir. Erken tanı ve uygun tedavi ile birçok kemik ve yumuşak doku tümöründe başarılı sonuçlar almak mümkün olabilmektedir.