Motivasyonel Görüşme

Motivasyon, genel olarak harekete geçmemize neden olan şey, bir hedefe yönelik davranışlarımızı başlatan, yönlendiren ve sürdüren süreç olarak ve bir işi yapmak için içimizde duyduğumuz güçlü istek olarakta tanılanabilir. Motivasyon dış faktörlerden etkilenen içsel bir durum olup, değişmeye hazır ya da istekli olmadır ve duruma ve zamana göre değişkenlik gösterir. ( Ögel, K. 2009)

Bağımlılık süreğen ve depreşmelerle (relapse) giden bir hastalıktır. Bu nedenle uzun süreli tedavi ve izlem stratejileri oluşturmak gereklidir (Dennis ve Scott 2007, Dennis ve ark. 2005). Günümüzde madde bağımlılığı ile ilgili araştırmalarda, tanı ölçütlerine göre bağımlılık “var” ya da “yok” şeklinde genel ve kategorik bir sınıflandırma yapılmaktadır. Dolayısıyla madde kullanımına bağlı sorunlarla ilgili boyutsal bir değerlendirme eksik kalmaktadır (Conway ve ark. 2010). Alkol ve madde kullanım bozuklukları olan hastalar çok farklı boyutta sorunları olan kişilerdir (Ögel 2010). Bu nedenle alkol ve madde kullanım bozukluklarında tedavi bağımlılığın farklı boyutları göz önüne alınarak yapılmalıdır (NIDA 2009). Örneğin kişinin kullandığı maddenin cinsi, maddeyi kullanma miktarı ve süresi tedavinin planlanmasında önemli bir faktördür (Connors 1995). ( Ogel, K 2012)

“Motivasyonel görüşme, danışana ambivalansı keşfetmekte ve çözümlemekte yardımcı olup davranışı değiştirmek için direktif ve danışan merkezli bir tekniktir”( 40). Bu görüşme tekniği tedaviye isteksiz ya da kararsız olan kişiler için işe yarayabilecek hedefe yönelik bir yöntemdir (18).

Motivasyonel görüşme danışanın direncini yönetebilmek ve ambivalansı anlamak için farklı teknikler önerir. (Miller ve Rollnick 2002). Direnç her ne kadar danışan ve terapist arasındaki etkileşimin sonucu olarak görülse de, aynı zamanda danışanın ambivalansının sonucu olarak da ele alınır.  Örneğin terapistin danışanın değişime karşı geliştirdiği dirence gösterdiği cevabın şekli, direncin büyüklüğünden oldukça etkilenir  (Moyers ve Rollnick 2002).

Motivasyonel görüşmenin kurucuları olan  Miller ve Stephen Rollnick’e göre motivasyonel görüşme klinik denemelere dayarak zihinde görünmeyeni ortaya çıkartmaktır. Amaç ulaşılmak istenilen sonuç için davranış değişikliğini ortaya çıkartmaktır. Miller, alkol kullanım bozukluğu tedavisini anlatmak için bir derse davet edildi ve orada bir grup genç psikologla konuşup bu konuyu tartıştılar, bu konuşma Miller’a anlattığı şeyin aslında farklı bir terapi tekniği olduğu fark ettirdi ve motivasyonel görüşmenin temellerini attırdı. (Miller, W.R. Rose, G.S. 2010)

Motivasyonel görüşmede danışanı merkeze alan terapötik bir tutumla tedavinin ilk aşamasına başlanır. Amaç danışanın tereddüt ettiği noktaları bulup, bunların çözüme ulaşmasına yardımcı olup davranışta istenilen değişikliği yaratmaktır. Motivasyonel görüşmenin çok çeşitli kullanım alanları vardır. (Uysal, H 2012). Bu alanlar; bağımlılık tedavisi, kilo verme, eğitim, anksiyete bozukluğu, evlilik danışmanlığı, aile içi şiddetin önlenmesi, diyabet, beyin felci rehabilitasyonu, depresyon, cinsel davranış değişikliği, HIV/AIDS koruma, PTSD. (Ogel, K 2009)

Bağımlılık alanında motivasyonel görüşme sıklıkla kullanılan, tedavide ilerlemenin gözlendiği ve kalıcı etkiler yaratan bir yöntemdir. Madde- alkol bağımlılığı tedavisinde kişiler bırakma konusunda sık sık tereddüt yaşarlar ve kullanım döngüsüne tekrar başlarlar. Motivasyonel görüşme danışanların yaşadığı problemleri anlamalarını sağlayarak bu durumu kısa sürede kontrol altına almaya yardımcı olur ve tedaviye uzun soluklu katkı sağlar. Tekrar kullanma davranışı üzerinde değişiklik yaratabilir. Özellikle bırakma konusunda isteksiz olan kişiler üzerinde kullanışlı olan etkili bir yöntemdir. 

Motivasyonel görüşmenin üzerine kurulduğu bazı yaklaşımlar ve prensipler vardır: Bağımlılık tedavisinde yaşanılan ambivalans; iyileşme sürecinde karşılaşılan doğal bir engeldir. Kişiler bu ambivalansı aşabilecek doğal motivasyon ve değerlere sahiptirler. Terapist ve danışan arasında işbirlikçi bir ilişki vardır. Danışanda değişimin meydana gelmesi için, empatik, destekleyici ve direktif ( diyalektik) bir yaklaşıma ihtiyaç vardır. Danışanın şimdiki davranışı ve amacı arasındaki zıtlık ortaya konulmalıdır. Terapist danışanın iyileşme konusunda öz yeterliliğini desteklemeli ve optimist bir bakış açısıyla yaklaşmalıdır. Motivasyonel görüşme kişi değişime karar verdiğinde ona çözümler sunar çünkü odak noktası danışan ve onun problemleridir. Danışan bilen rolünü oynar ve terapist danışandan önce ortaya fikir atmaz ve nötr kalmalıdır. (Alpaydın, N 2016)

Danışanı değişime hazırlamak ortak, işbirlikçi bir ilişkinin ürünüdür. Bu süreçte danışan zaman zaman direnç gösterebilir ya da bazı şeyleri inkar edebilir. Gösterilen bu direnç ve inkar davranışları bu terapiste verilmiş bir geribildirim olarak düşünülür. 

Bağımlılıkta değişim döngüsü beş aşamadan oluşur: Farkındalık, Karar verme, Bırakma, Sürdürme ve Tekrar başlama. Bu süreçte değişim, danışana iç görü kazandırmak, bilgi vermek, beceri kazandırmak amacıyla yapılmaz. Asıl önemli olan konu danışanın yaşadığı ambivalans durumunu çözmektir. Ambivalans ise kişinin bırakmak-bırakmamak konusunda yaşadığı çelişki durumudur. Ambivalans üzerine konuşurken aslında yaşanılan sorunun her iki yönü hakkında konuşulmuş olur ve bu konuşma iki taraflı düşünceleri de harekete geçirir.

Motivasyonel görüşmede asıl önemli olan şey danışanı dinlemek ve onun değişim yönündeki isteği ortaya çıkarmaktır. Danışanın kendi enerjisini kullanmasına yardımcı olmak ve ona eşlik etmek bu süreçte önemlidir. Sorulan sorular, danışanın değişimi ne kadar istediğini, neyi değiştirmek istediğini, iyileşme sürecindeki beklentilerini ortaya çıkarmalıdır. ‘’ Ne yapmayı istiyorsun, senin isteğin nedir, neden değişmek istiyorsun, bunun senin için önemi nedir, sen neler yapabileceğine inanıyorsun, benden neler bekliyorsun?’’ Bu sorular sorularak danışanın sürece hazırlık durumu hakkında fikir edinilir ve izlenecek yol belirlenir. Terapist danışanı bir çözümde ikna etmeye çalışmaz, yüzleştirme yapmaz. 

Bağımlılıktan iyileşme sürecinde yapılan motivasyonel görüşmenin birinci aşaması danışanda değişim için motivasyon oluşmasıdır. Sonrasında açık uçlu sorular sorulmalı, yansıtmalı dinleme, özetleme yapılmalı, kabullenme ve değişim konuşulmalıdır. Yapılan ilk görüşmede danışanlar zaman zaman eleştirilebileceklerini düşünebilirler. Bu durumu azaltmak için ilk görüşmede danışanla terapistin rolünü, beklentileri ve hedefleri konuşmak gerekir. Sonrasında danışanı görüşmede aktif hale getirmek ve konuşulacak konuyu belirlemek adına danışana konuşmak istediği konu sorulur.  Bu sayede üzerinde konuşulacak konu keşfedilmiş olur ve detaylandırılır. Motivasyonel görüşmede tanı, teşhis gibi konularla başlamak arada sorun veya tartışma yaratabileceği için bunlar üzerinde durulmaz. İyileşme sürecinde, danışan için bırakma kararı almak ve bırakma kararını devam ettirmek zor olabilir. Terapist bu süreçte danışanın öz yeterliliğini artırıcı ve destekleyici bir tutum sergilemelidir. Bu tedaviye başlanmanın büyük bir adım olduğunun altı çizilmeli ve danışanın kararlılığına vurgu yapılmalıdır. Danışandan alınan bilgiler toplandıktan sonra, ambivalansı ortaya koymak adına zaman zaman özetleme ve yansıtma yapılır. Yansıtma özetlemeden daha kısa olup, danışanın ne söylediğini anlamaya ve onu yansıtmaya odaklıdır. Değişim sürecinin olumlu yönlerini vurgulamak, gösterilen direnci aşmak ve danışanın anlaşıldığını hissettirmek için yansıtma yöntemi uygulanır. Danışan ve terapist arasındaki işbirlikçi ilişkiyi artırmak için, açık uçlu sorular sorularak danışanın öyküsü detaylandırılır. Aslında bu tarz sorular sormak danışanı duygu ve düşüncelerini paylaşması için daha çok motive eder ve danışanın karar süreci daha iyi sorgulanmış olur. Danışanın karar verme sürecinde dengeyi sağlamasına yardımcı olmak için ambivalans üzerinde durmak (farketmek) önemlidir. Bu denge danışanın tercihlerine odaklanır ve değişimi her yönüyle inceler. Kişi bu dengeyi kurmaya çalışırken, şimdiki durumun, değişimin artı ve eksileri tartışılır. Bu süreçte ‘Kara Dengesi’ kullanılabilir. Kara dengesi, şimdiki durum ve değişimin artı ve eksilerini şemayla gösterir ve yazarak daha iyi anlamamızı sağlar.

Danışanla yapılan motivasyonel görüşmede bırakma sürecinin danışana olan önemi ve danışanın bu konudaki kendine olan güveni sorgulanmalıdır. Bu sorgulama 0-10 arası ölçekle öğrenilebilir. Önemlilik derecesi  ‘ bırakmak sizin için ne kadar önemli?’ Eğer önemliliği bir cetvel yaparsak ve 0  ‘hiç önemli değil’ ve 10 ‘çok önemli’ olmak üzere siz kendinize hangi sayıyı uygun görürsünüz?’ şeklinde sorgulanabilir. 

Güven ve yeterlilik içinse ‘bırakma konusunda kendinize olan güveninizi 0 dan 10 a kadar bir cetvel yaparsak ve 0 hiç güvenmiyorum 10 çok güveniyorumu gösterirse, siz kendinize hangi sayıyı uygun görürsünüz?’ (Ögel,K.) Burada danışan düşük puan verirse önem derecesi için neden bu puanı verdiği sorulur ve en az 3 neden söylemesi beklenir. Eğer danışan güven-yeterlilik için düşük puan verirse, bu puanı artırmak için neler yapabileceği sorulur. Danışanın gelecekle ilgili düşüncelerini öğrenmek ve üzerine çalışmak için hayatının nasıl değişmesini istediği veya on yıl sonra kendisini nerede gördüğü sorgulanabilir. Burada kullanılabilen çok önemli bir soru vardır. ‘istediğiniz değişimi gerçekleştirmek konusunda yüzde yüz başarılı olsanız, ne farklı olurdu? Bundan beş yıl sonra ne olmasını isterdiniz?’ (Ögel, K.) 

Danışan bu aşamada zorlanırsa geçmiş dönemleri, planları ve en çok endişelendiği şeyler sorgulanabilir. Danışanın geleceğe daha planlı ve emin bir şekilde bakması için ileriye dönük hedefleri konuşulmalıdır. Davranışlar hedefleri nasıl etkiliyor konuşulmalı ve bir sorun varsa üzerinde çalışılmalıdır. Eğer hedef ve şimdiki davranış arasında zıtlık yaratacak bir durum varsa mutlaka danışana farkındalık kazandırılmalı ve çözülmelidir. Danışana farkındalık kazandırılırken dikkat edilmesi gereken nokta danışanın geliştirebileceği direnç olmalıdır. Ortaya çıkan bu dirençle başa çıkarken tartışılmamalıdır. Tartışma danışanın tedavide kalması için olumsuz etki yaratabilir. Direnç ortaya çıktığı anda terapist bunun yöntem değiştirmek için bir geri bildirim olduğunu düşünmeli ve uyguladığı stratejiyi değiştirmelidir. Danışan direnç geliştirdiğinde; yansıtmalı dinleme, odak noktasını değiştirme, kişinin tercihine ve kontrolüne vurgu, terapötik paradoks yöntemleri kullanılabilir. Bu aşamada unutulmaması gereken nokta direncin tedavi sürecinde doğal bir tepki ve değişilebilir olduğudur. Terapist danışana yeni bakış açıları kazandırmaya çalışır ama danışan bu değişiklik zorlayıcı olmamalıdır. Danışanın da bu değişimi istemesi gerekir. Terapist danışanın değişimle ilgili isteklerine dikkat çekmeli ama onu düzeltmeye çalışmamalıdır.

Motivasyonel görüşmenin ikinci aşamasında ise değişimi güçlendirmek için çalışılmalıdır ve bu aşama en baştan ulaşılan noktaya kadar olan değişim ve problem konuşularak ve özetlenerek başlar. Danışanların değişimi hemen olmaz, ortalama 3-6 ay gibi bir sürede bu değişim gerçekleşir. Değişimin başladığı danışandan terapiste gelen ‘hazırım, inanıyorum, garanti ediyorum, yapacağım, amaçlıyorum, istiyorum gönüllüyüm’ vb kelimeler doğrultusunda anlaşılır. Bu aşamada bundan sonraki adımlar, çözüm önerileri ve değişim planı hakkında konuşulur. Ek olarak, bu noktada terapist gerekirse danışana tavsiye veya bilgi verebilir. İkinci adımda azalmış direnç gözlenir ve çok hızlı bir ilerleme yapılmaz. Öncelikle değişim planı için danışan kendini hazır hissetmeli ve bağlılık derecesi değerlendirilmelidir. Hazırlanacak olan değişim planı bir tedavi planı değildir ve ilk olarak hedefler belirlenir. Belirlenen hedefler gerçekçi, ulaşılabilir olmalıdır. Eğer gerçekçi olmayan hedefler konulmuşsa bunun üzerine konuşulmalıdır. İlk önce kısa süreli hedefler konulmalı ve ulaşıldıkça hedefler büyümelidir. Yani küçük adımlarla büyük hedefe ilerlenmelidir. Değişim planı hazırlanırken danışanın fikirlerine önem verilmeli, geçmişte yaşadığı başarısız deneyimler birer ders kabul edilmeli ve danışan desteklenmelidir. Bu noktada göz önünde bulundurulması gereken en önemli şey ise danışanın öz yeterliliğidir. 

Motivasyonel görüşmenin kişilerin davranış değişiminde olumlu yönde etki ettiği kanıtlanmıştır. Görüşmenin etkinliği terapistin deneyimine daha az bağlanmışken terapist ve danışan arasında kurulan güven ilişkisine daha çok bağlıdır. Bu görüşmenin daha etkili olabilmesi için problem, riskler net bir şekilde anlatılmalı, değişimin önemi vurgulanmalı ve değişim savunulmalıdır. Tavsiye verilmesi gereken noktada önce danışanın bu konudaki fikri öğrenilmeli ve ona göre hareket edilmelidir. Ek olarak, daha yavaş konuşulmalı, danışan davranış değişikliğinden, yeni şeyler keşfettiğinden bahsetmeli, terapistten daha fazla konuşmalı, bilgi ve öneri istemeli ama yinede görüşmenin gidişatı terapistin kontrolünde olmalıdır.

Sonuç olarak, motivasyonel görüşme bir çok terapi metoduyla eş zamanlı kullanılabilen, kısa süreli, değişim odaklı bir terapi tekniğidir. Kanıt esaslı, güvenilir bir yöntemdir. Öğrenilmesi ve uygulamasının kolaylığı sayesinde bir çok alanda yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. 

Seanslardaki direnç, hastanın değişim ve terapiye olan ambivalansını ya da eksik motivasyonunun göstergesidir (Engle ve Arkowitz, 2006). Değişime karşı direnci azaltan motivasyonel görüşme, mevcut deneysel olarak kanıtlanmış tedaviler ile tedavi sürecini kolaylaştırmada özellikle önemli bir yer tutmaktadır. İlk seanslardaki direncin sonraki seanslar arası aktivitelerle (ödev gibi) son derece ilgili olduğu bulunmuştur. Bu yüzden, terapide ilk seanslarda gösterilen yüksek düzeydeki direncin, ileriki seanslarda ödev uyumunda sorun yaşanacağının göstergesi olduğu düşünülür. (Alpaydın, N 2016)