Omurilik Yaralanmaları Rehabilitasyonu

Ülkemizde travmatik omurilik yaralanmalarının yıllık insidansı milyonda 21’dir. Yaralanmalar en sık 16-30 yaş aralığında ve erkeklerde daha fazla görülür. Omurilik yaralanmalarında rehabilitasyonun amacı, komplikasyonları önlemek, fiziksel bağımsızlığı en üst düzeye çıkarmak ve hastayı üretken, yaşına uygun sosyal rolleri üstlenen birey haline getirmektir. Erken dönem rehabilitasyonda en önemli şey pozisyonlamadır. Eklem hareket açıklığı egzersizleri ve güçlendirme eğitimine başlanır. Hasta yatak dışına çıkmaya hazır olduğunda minder egzersizlerine başlanır. Minder aktiviteleri dönme, yüzüstü dirsek ve eller üzerinde pozisyonlama, oturma dengesi ve transfer eğitimini içerir. Yürüme için sırt bölgesi seviyesi omurilik yaralanmalı hastalarda diz ve ayak bileğini destekleyecek diz-ayak bileği- ayak ortezlerine ihtiyaç vardır. Yürüme için öncelikle paralel barda ayağa kalkma, dengede durma, dönme, kalçanın yukarı kaldırılarak alt ekstremitenin ilerletilmesi ve adımlama çalışılır. Paralel barda rahat yürümeye başladıktan sonra yürüteç ve sonra koltuk değnekleri ile yürüyüş çalışılır. Daha yukarı seviyeli omurilik yaralanmalı hastalarda ve yürümesi beklenmeyen hastalara uygun tekerlekli sandalye seçilir, tekerlekli sandalyenin etkin ve güvenli kullanımı için eğitim verilir. Rehabilitasyon sürecinde karşılaşılan akciğer problemleri, bacağın derin toplardamarlarında pıhtı oluşumu, tansiyon problemleri, yumuşak dokularda kemik dokusu gelişimi, kemik erimesi, idrar problemleri, cinsel sorunlar, bası yaraları, kasta kasılma, ağrı gibi komplikasyonların oluşmasını önlemek rehabilitasyon programının hedeflerinden biridir. Komplikasyon gelişirse bu sorunlara yönelik rehabilitasyon programı planlanmalıdır.

SPİNA BİFİDA REHABİLİTASYONU

Nöral tüp defektleri, beyin ve omuriliğin en sık karşılaşılan, ciddi doğumsal bozukluklardır. Embriyonel hayatın ilk haftalarında beyin, omurilik ve omurganın kapanma defekti sonucu ortaya çıkar. Nöral tüpün arka kısmının kapanmamasıyla oluşan hastalık spina bifida olarak adlandırılır. Defekt doğumda sırt ya da bel bölgesinde dıştan bir kesenin olması ile fark edilir.

1. Spina bifida sistika (SBS): Spina bifidanın kistik formudur. Meningosel, miyelomeningosel ve miyeloşizis olmak üzere üç tipi mevcuttur.

Meningosel: Omurilik zarının kistik genişlemesidir. Sinir liflerinde çok fazla hasar olmadığı için nörolojik problem olmayabilir. Kistin üzeri deriyle kaplıdır. Sinir lifleri omurilik kanalının içinde olduğu için belirgin bir felce neden olmaz.

Miyelomeningosel: Fıtıklaşan kesede zarların yanı sıra sinir kökleri ve omurilik bulunabilir. Spina bifidanın en sık karşılaşılan tipidir. Esas olarak bacaklarda felç, mesane ve bağırsak problemleri görülebilir.

Miyeloşizis: En ağır formudur. Sinir dokusu tamamen açıktadır. Omurilik zarı ve deriyle kapanma yoktur.

2. Spina bifida occulta (SBO): Omuriliğin arka kısmında kemik defekti bulunur. Omurilik zarı ve sinirleri etkilenmez. Bel bölgesinde çukur, kıllanma artışı veya koyu renk değişikliği görülebilir. Genellikle hiçbir şikayete neden olmaz. 

Rehabilitasyon

Erken rehabilitasyon mesane ve bağırsak bakımı, eklem kısıtlılıkları, kalça çıkığı ve omurga deformitelerini önlemeyi, ortezleme, yürüme eğitimi ve tekerlekli sandalye kullanımını kapsar.

Aileye yeni doğanın pozisyonlanması, kucakta tutma ve transfer eğitimi verilir. Eklem hareket açıklığı egzersizi öğretilir. Rehabilitasyon planı lezyon düzeyi, çocuğun gelişim yaşı, aile desteği, bilişsel problemler gibi eşlik eden sorunlara göre değişir.

Myelomeningoselli hastalarda erişkin dönemde nörolojik değişiklikler, böbrek fonksiyon bozuklukları, eklem hastalıkları ve bası yaraları düzenli kontrol edilmelidir. Tekerlekli sandalyeye bağımlı hastalarda sırt, bel, boyun ve bacak ağrıları sıktır.

Yürüme belirteci olarak lezyon düzeyi, bacaklardaki deformitenin şiddeti, yürümeye başlama yaşı gibi göstergeler kullanılır.  Cerrahi, ortezler, fizik tedavi ve uğraşı tedavileri ile yürüme sağlanabilir.

Desteksiz ve yardımsız yürüyerek, tekerlekli sandalye kullanarak ya da ortezler ve desteklerle hareket sağlanır.

BRAKİYAL PLEKSUS REHABİLİTASYONU

Boyun bölgesindeki omurilikten çıkan dört adet boyun sinir kökü (C5-C8) ve birinci sırt kökü (T1) birleşerek üç büyük ana dala ayrılır. Bu yapı brakiyal pleksus olarak adlandırılır. Boyun alt yan kısım ile koltuk altı arasında yaklaşık 15 cm’lik bir bölgede bulunur. Brakial pleksus yaralanması bu bölgedeki sinir ağının lezyonları sonucunda meydana gelir. 

Doğum sırasında gelişen hasarlanma sonucu genellikle tek taraflı sinir hasarı ortaya çıkabilir. Görülme sıklığı 1000’de 1’dir.  Yenidoğanda brakiyal pleksus yaralanmasında başlıca risk faktörleri iri doğum, makat geliş, çoğul gebeliktir. Sıklıkla doğum sırasında çekmeye bağlı pleksus gövdesinin gerilmesi, yırtılması veya sinir köklerinin kopması sonucu meydana gelmektedir. Kök kopması yoksa genellikle iyileşmenin iyi olması beklenir. Ancak %25-30 hastada hasar kalıcı olabilir. 

Hastanın klinik bulguları ve radyolojik olarak yüksek rezolüsyonlu MR görüntüleme tekniği ile sinir yaralanması teşhis edilebilir. Sinir, kas hasarını anlamak için ise EMG çok değerli tanı yöntemidir. Yaralanmalardan üç hafta sonra uygulanmalıdır. Zedelenmenin lokalizasyonu ve derecesi hakkında bilgi verir.

Rehabilitasyona ilk günlerden itibaren başlanmalıdır. Aileye etkilenen kolun pozisyonlanması ve eklem hareket açıklığı egzersizleri gösterilmelidir. 

Üst sinir köklerinin tutulumuna Erb-Duchenne tipi felç denir ve en sık görülen tiptir. Bu tip yaralanması olan bebekler, kollarını hareket ettiremezler, kolunu uzatıp döndürmekte zorlanırlar. 

Alt sinir kökü tutulumuna Klumpke felci denir. İzole yaralanma nadirdir. Klasik tabloda kol, omuz ve dirsek hareketleri iyidir. Ancak elde pençe deformitesi gözlenir. Bu tip hasarlanma sonucunda el ve bilekte güçsüzlük meydana gelir, ancak omuz ve kol hareketleri genelde korunmuştur. 

Bebek uyurken uygun şekilde pozisyonlanmalıdır. Eklem hareket açıklığı egzersizleri ağrı oluşturmamalı ve nazik yapılmalıdır. Splintler eklem kısıtlılıklarını önlemek veya düzeltmek amaçlı kullanılır. Elektrik stimülasyonu genellikle yenidoğanlarda kullanılmaz. İleri yaşlarda tolere edilebilirse kullanılmaya başlanmalıdır. 

TRAVMATİK BEYİN YARALANMASI REHABİLİTASYONU

Travmatik beyin yaralanması fiziksel, bilişsel ve psikososyal fonksiyonlarda bozulmayla karakterize yaralanma olarak tanımlanır. Travmatik beyin yaralanması motorlu taşıtların daha yaygın kullanılması, yaşam süresinin uzaması ve düşmelere bağlı olarak günümüzde oldukça artmıştır.

Travmatik beyin yaralanmasında birincil hasar beyin dokusunun hasarına bağlı sinirlerde yaralanmadır. İkincil hasar tansiyon düşüklüğü, beyin dokusunun yeterince oksijenlenememesi, damarlarda daralma ve yaygın ödem gibi sebeplerle beyin dokusunun etkilenmesine bağlı gelişir. Travmatik beyin yaralanmasında erken dönem tedavi hedefi ikincil hasarı önlemeye yönelik olmalıdır.

İnsan beyninin sinir hücresi, bağlantıları ve fonksiyonlarında değişiklikler yapma yeteneğinde olduğu kanıtlanmıştır. Bu durum plastisite olarak adlandırılmaktadır. Yaralanma sonrası beyin dokusunun iyileşmesi iki ana basamakta gerçekleşir. Beyin dokularının yeniden organize olarak sinirsel iletimin başlamasıyla iyileşme olmasıdır. Genellikle ilk altı ayda olur. Diğer iyileşme şekli rehabilitasyonla artırılan beynin plastik özellikleri sayesinde yeni sinir bağlantılarının oluşması, beynin sessiz alanlarının işlev kazanmasıyla olan iyileşmedir ve iyileşme zamanla sınırlı değildir.

Travmatik beyin yaralanması olan hastalarda kalıcı bilişsel bozukluklar ve uygunsuz davranışların bağımsız yaşam üzerindeki etkisi genellikle fiziksel yetersizliklerin önündedir.

Rehabilitasyon çalışmalarında yürüme, günlük yaşam aktiviteleri, davranışların düzenlenmesi, bilişsel rehabilitasyon, psikoterapötik yaklaşımlar, iletişim ve yutma güçlüklerinin tedavisi, komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi, topluma entegrasyon ve aile eğitimi ana basamakları oluşturur.

PARKİNSON HASTALIĞI REHABİLİTASYONU

Hastalığın ana belirtileri istirahatte titreme, hareketlerde yavaşlama, kaslarda kasılma, donma, öne eğik duruştur. Hastalık genellikle 50 yaşından sonra başlar. Erkeklerde kadınlardan iki kat daha fazla görülür. Parkinson hastalığı beynin bazı bölgelerinde dopamin üreten sinir hücrelerinin etkilenmesi sonucu gelişmektedir. Bu etkilenmenin nedeni bilinmemekle birlikte, genetik etkenler sorumlu tutulmaktadır.

Hastalığın en belirgin klinik semptomlarından biri hareketlerde yavaşlamadır. Yürüyüşe eşlik eden kol hareketlerinde yavaşlama, yüz mimiklerinde azalma, yüz ifadesinde donuklaşma, tükürüğün yutulamamasına bağlı ağızdan salya akması, yazının küçülmesi ve monoton konuşma görülür. 

Bunların dışında tansiyon düşüklüğü, terleme bozuklukları, kabızlık, cinsel fonksiyon bozuklukları görülebilir. Hastalığın ileri evrelerinde bunama gelişebilir. Hastalığın erken evrelerinde bile düşüncede yavaşlama, konsantrasyon bozuklukları, kendine güven kaybı, sosyal motivasyon kaybı, depresyon, anksiyete gibi belirtiler ortaya çıkabilir.

İlaç Tedavileri

Dopamin seviyesini artıran ilaçlar, dopamin reseptörlerini uyaran ve dopaminin metabolizmasını azaltan ilaçlar kullanılır.

Rehabilitasyon

Rehabilitasyonun esas hedefi fonksiyonel becerilerin maksimuma çıkarılması, hastalığın ve ilaç tedavilerinin yan etkilerinin en aza indirilmesidir. Hastalığın erken ve orta evrelerinde rehabilitasyon uygulamaları hareketsizliği ve düşmeleri önleme, fiziksel kapasiteyi artırma, vücut duruşunu ve yürümeyi iyileştirme ve dengeyi sağlamaya yönelik olmalıdır. Geç dönemlerde eğitimler hasta bakıcılara eğitim, yatak yaralarından korunma, eklem kısıtlılıklarının önlenmesi yönünde olmalıdır.

Rehabilitasyon uygulamaları geleneksel olarak iş uğraşı tedavisi, yürüme ve hareket egzersizleri, gevşeme teknikleri, konuşma terapileri, solunum ve yutma egzersizlerini içermektedir.