Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Tanımının yapılması dahi farklı fikirler içeren bir konudur, tekrarlayan gebelik kayıpları. Ancak Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (ASRM) yakın zamanda tekrarlayan gebelik kaybını iki veya daha fazla gebelik kaybı olarak yeniden tanımlamıştır. Bunun yanında; Avrupa İnsan Üreme ve Embriyoloji Derneği (ESHRE), ultrasonografik (USG) incelemede saptanamayan biyokimyasal ve/veya ektopik gebelik kayıplarının da bu tanımlamaya eklenmesini önermiştir

Gebelik kaybı, klinik olarak tanınan bir gebeliğin 20 haftadan önce istemsiz olarak sona ermesi olarak tanımlanır. Klinik olarak tanınan hamilelik, hamileliğin ultrasonda görüntülendiği veya düşük olması sonrasında patolojik olarak hamilelik materyali tespit edilmesi ile konulan tanıdır.

Tekrarlayan gebelik kayıplarına ne sebep olur?

Gebelik kayıplarının çoğu kromozomal anormalliklerden kaynaklanır ve rastgele olaylardır. Yaşanan bu kayıpların %50'sinde olayın farkına dahi varılmaz, gecikmiş adet dönemi olarak düşünülür. Birçok hasta ilk düşüğü sonrasında bunun sadece kendisinin başına geldiğini ve bir sonraki gebeliğinde tekrarlayacağını düşünür. Aslında, bu durum orantısal olarak normaldir. Araştırılması sebeplerin detaylandırılması ikici düşük yaşandıktan sonra yapılması gerekendir.

Bu başlıklar araştırılmaya başlanıldığında ilk bakılması gereken; Uterus ve uterin kavite anomalisi olup olmadığıdır. Rahim içerisinde ki bozukluk kameralı sistemlerle girilerek düzeltilebilir.

Kaybın yaşanmasında ihtimali artıran olaylar ise İlerleyen anne yaşı, anne veya babaya ait genetik anormallikler, rahim içi şekil bozukluğu, annede kronik bazı hastalıklar tiroid bozuklukları gibi ve genel olarak çevresel etmenler stres, mesleki faktörlerde etkili olmaktadır. Gebelik kayıpları ile en sık ilişkilendirilen otoimmün hastalık ise; sistemik lupus eritematozus ile birlikteliği sık olan antifosfolipid sendromudur (APS). Bu sendromda, ilk trimesterde abortus riskinde artış olmamakla birlikte, ikinci trimesterde risk yaklaşık %20 artar. APS’de tespit edilen otoantikorlar (anti-kardiyolipin, lupus antikoagülanı, anti ß2 glikoprotein-1), gebelik kaybı ile ilişkisi kesinleşmiş tek otoantikor grubudur ve TGK öyküsü olan tüm kadınlarda bakılması önerilmektedir. Son yapılan çalışmalar göstermiştirki bu antikorlar dışında bakılan pıhtılaşma faktörleri TGK ile ilişkilendirilmemiştir.

Bölgesel yağlanma, kilo alımı, over fonksiyonlarını bozarak inflamatuvar bir süreç meydana getirir. Hormonal dengenin bozulması ile başlayan bu süreçte; Polikistik over sendromu’nda görülen hiperinsülinemi ve androjen hormonların yüksekliğine sekonder plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI) düzeyinde görülen artış, abortus riskini arttırır.

Hiperprolaktinemi; yani süt hormonunun yüksekliği, hipolatamus-hipofiz-over yolağını bozarak folikül ve oosit matürasyonunu etkiler ve kısa luteal faza neden olur. Yumurtayı oluşturacak folukuller yeterli olgunluğa erişemeden kayıp olur. Tekrarlayan gebelik kayıplarında prolaktin seviyeleri medikal tedavilerle normal düzeylere geldiğinde sonraki gebelikler sorunsuz tamamlanmaktadır.

Günümüzde birçok kişide ve gebelik planı olan adaylarda D vitamini bakılmakta, normal seviyenin altında görülenlerde tedavi verilmekte ancak, bu durum TGK’nın olası nedenlerinden biri olarak öne sürülse de, tedavi ile normal düzeye geldiğinde canlı doğum ya da gebeliğin devamı üzerinde olumlu bir etkisi saptanmamıştır

Tedavi Seçenekleri ve yönetimi

TGK tedavisi altta yatan tedavi edilebilir nedene yönelik olmalıdır. Belirlenebilen nedenlere bağlı TGK’da nedene yönelik tedavi uygulamak, olumsuz sonuçları azaltacaktır. Çift olarak hem anne hem baba adayına destek vermek ailelerini bu konuda bilgilendirmek doğru olacaktır. Bu kaygılı çiftlere duygusal destek sağlanarak tedavi başarısı artırılabilir.

Tiroid rahatsızlıkları, diyabet, obezite ve diğer genel sağlık sorunları olan kadınlar, dahili olarak uygun şekilde tedavi edilmelidir. Bir endokrinoloji uzmanına danışmak, kontrol edilemeyen tiroid rahatsızlıkları ve diyabetin tedavisi için uygun olacaktır. TPO antikorları yüksek olan hastalar TGK açısından yüksek risk altındadır ve uygun şekilde tedavi edilmelidir.

Taraması yapılan anne, baba adaylarının Kromozom anormalliği varsa, ya da düşük materyalinde bakılan analizde kromozomal anormallik mevcut ise; Çiftin genetik danışmanlık alması gereklidir. Fetüsteki genetik anormallikleri tanımlamak ve ileri tedavi seçeneklerine karar vermek için preimplantasyon genetik tanı, koryon villus örneklemesi veya amniyosentez gibi doğum öncesi genetik testler yapılabilir.

TGK'ı olan hastalaarın bir kısmında APS görülmektedir. Bu hastalar genellikle aspirin ve heparin ile tedavi edilir ve gebelik sonuçlarını iyileştirdiği görülmektedir. Bu noktada en çok dikkat çeken konu trombofili durumların da APS ile karıştırılmasıdır. Trombofilisi olan kadınlarda bu tedavi annenin sonuçlarını iyileştirebilir ancak TGK'nı önlemez. Tutarlı net sonuç bulunmamaktadır.

TNF (tümör nekroz faktörü-alfa) inhibitörleri ve granülosit koloni uyarıcı faktör (G-CSF) gibi ilaçları içeren yeni tedavi seçeneklerinin bazı TGK vakalarında faydalı olabileceğine dair kanıtlar ortaya çıkmaktadır. Ancak TGK hastalarının tedavisinde bu ilaçların yararlı olup olmayacağı konusu net değildir. Lipid emülsiyon infüzyonları, IVF tedavi protokolündeki hastalarda oosit toplandığı gün 250 mL infüzyonun, ıv uygulandığında TGK hastalarında kimyasal gebelik oranlarını artırıp artırmadığını test eden tek bir çalışmada değerlendirilmiştir. Çalışma, Intralipid takviyesinin kimyasal gebelik sıklığını artırmadığı sonucuna varmıştır. Ancak devam eden gebelik ve canlı doğuma ilişkin bulguların daha fazla araştırılması gerekmektedir.

Özet olarak TGK olan hasta değerlendirilirken: Kapsamlı ve ayrıntılı bir öykü alınmalı ve önceki gebelik kayıplarının tüm ayrıntılarını içermelidir. TGK tipik olarak ardışık gebeliklerde benzer gebelik çağında meydana geldiğinden önceki gebelik kaybının gebelik yaşını bilmek kritik öneme sahiptir. Dilatasyon ve küretaj, TGK'na zemin hazırlayabilen Asherman sendromu ve servikal yetmezlik riskini artırabileceğinden, önceki gebelik kaybının tedavi yönteminin bilinmesi de önemlidir. Ayrıca tıbbi (tiroid sorunları, diyabet), cerrahi ve menstruasyon geçmişinin tamamının belgelenmesi de önemlidir. Ailede ve kişisel venöz ve arteriyel tromboz öyküsü, sigara içme, alkol, uyuşturucu kullanma ve çevresel toksinlere maruz kalma öyküsü belgelenmelidir.

OP. DR Kadir ŞAHİN