YAŞLI BAKIMINDA ÜÇ BAŞLIK

1.    Demanslı Hastada Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi ve Tedavi Yöntemleri

 

2.    İdrar Kaçırma ve Tedavi Yaklaşımı

 

3.    Bası Yaraları

 
 

I. Demanslı Hastada Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi ve Tedavi Yöntemleri

 

1.Yaşlıda malnütrisyon ve sebepleri

 

2010 verilerine göre tüm dünyada yaşlı (65 yaş ve üzeri) sayısı nüfusun yaklaşık %8’ini oluşturmaktadır. Oran gelişmiş ülkelerde daha çokken, gelişmemiş ülkelerde ise çok azdır (%16 vs %3) (2010 World Population Data Sheet). Ülkemizde gelişen sağlık olanakları sayesinde  yaşlı sayısı gün geçtikçe artmaktadır. 1985’te yaşlı bireyler tüm toplumun %4.2’sini (2.2 milyon) teşkil ederken bu oran bugün %7.2 (5.3 milyon) seviyelerindedir (T.C. Başkabanlık Türkiye İstatistik Kurumu Haber Bülteni 28 Ocak 2011). Yaşlılarda görülen geriatrik sendromların önemli bir kısmını nörolojik hastalıklar, metabolik bozukluklar ve maligniteler oluşturmaktadır. Yaşlılıkta sıkça karşılaşılan bir diğer geriatrik sendrom malnütrisyondur. Malnütrisyon, bir veya birden çok besin öğesinin eksikliği sonucu vücutta ortaya çıkan patolojik değişikliklerdir. Makro besin öğeleri (proteinler, karbonhidratlar ve lipidler) ve/veya mikro besin öğelerinin (eser elementler ve vitaminler) yetersiz alımı söz konusu olduğunda vücutta birtakım fiziksel ve metabolik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Birliği (ESPEN) ve İngiliz Parenteral ve Enteral Nütrisyon Derneği (BAPEN) malnütrisyonu, enerji, protein ve diğer besin öğelerinin az veya çok alımı sonucu vücutta (vücut ölçüleri ve kompozisyonu) ve vücut fonksiyonlarında farkedilir düzeyde advers olaya yol açan ve bununla birlikte sağkalımı azaltan bir patolojik durum olarak nitelemişlerdir (Lochs ve ark., 2006). 2010 yılında ise Amerikan Parenteral ve Enteral Beslenme Birliği (ASPEN) ve ESPEN’in oluşturduğu Uluslararası Konsensus Kılavuz Komitesi (International Consensus Guideline Committe) tarafından yayınlanan bildiride, malnütrisyon daha çok sebebi ön plana çıkaracak şekilde yeniden tanımlanmıştır. Buna göre malnütrisyon iki ayrı başlığa ayrılmış; “Açlığa bağlı malnütrisyon” ve “Kronik hastalıklar ilişkili malnütrisyon” (Jensen ve ark., 2010). Ciddi inflamatuvar cevabın geliştiği kritik hastalıklarda katabolik hız artmakta ve bu durumda öncelikle artmış sitokin düzeyi (Tümör nekroziz faktör, TNF) ile ilişkilendirilmektedir. Buradan yola çıkarak kaşeksi, artmış katabolik hız nedeniyle son 6 ayda istem dışı %6’dan fazla kilo kaybı olması ve bu durumun besin alımına direnç göstermesi olarak tanımlanmıştır (Lochs ve ark., 2006).

 

Yaşlıların %37-40’ı günlük enerji ihtiyacını karşılayacak düzeyde beslenememekte, üç yaşlıdan 2’si bir öğün atlamakta ve bu durum son yıllarda “Anorexia of aging” olarak nitelendirilmektedir (Morley, 1997). Beslenme durumunu olumsuz etkileyen faktörler arasında yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler, akut ve kronik hastalıklar, diş ve ağız sağlığı problemleri, polifarmasi, ekonomik sorunlar, tek başına alışveriş yapamama, yemek hazırlayamama ve yiyememe gibi çevresel etkenler önemli yer tutar. Yaşlılıkta herhangi sebeple kilo kaybının başlangıcını takip eden 1 – 2.5 yıl içinde, sadece bu sebeple mortalite oranı %9-38 artmaktadır (Marton, 1981). Ağızdan gıda alımının azalmasına ek olarak yaşla birlikte günlük büyüme hormonu sekresyonu %29-70 azalmakta, bu da sarkopeniye yol açmaktadır (Corpas, 1993).

 

İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Geriatri BD Polikliniğinden takip edilen yaşlı hastaların nütrisyonel durumlarının Mini Nütrisyonel Değerlendirme Testi ile tarandığı çalışmada malnütrisyon oranı %13, ek olarak malnütrisyon riski oranı ise %31 bulunmuştur. Özellikle malnütrisyonu olanlarda depresyon, gayta inkontinansı, kognitif fonksiyon kaybı ve fiziksel bağımlılık görülme sıklığında artış tespit edilmiştir (Saka ve ark., 2010). İstanbul İli sınırları içinde yerleşik büyük çaplı bir huzurevinde 2009 ve 2010 yıllarında yaşlıların taranması ile yapılan iki kesitsel çalışmada 2009 yılında malnütrisyon oranı %9.8, malnütrisyon riski oranı ise ek olarak %22.8 bulunmuştur. Malnütrisyon tespit edilen yaşlılarda diğer geriatrik sendromların görülme sıklığında belirgin artış saptanmıştır. 2010 yılında 349 sakin ile yapılan taramada malnütrisyon oranı %13.5, ek olarak malnütrisyon riski %33.5 bulunmuştur.

 

İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Geriatri Kliniğinde yatan hastalar üzerinde 2010 yılında yapılan araştırmada yatış anında malnütrisyon oranı %45.5 bulunmuştur. Hastanede yatış süresinin (18.9±19.1 vs 11.3±11.3 gün, p<0.0001) ve hastane infeksiyonu görülme oranının (%45 vs %7, p<0.001, OR: 3.298) malnütrisyon riski olan grupta anlamlı olarak arttığı tespit edilmiştir.

 

Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları AD Geriatri Ünitesi’nde yapılan çalışmada poliklinikten takip edilen yaşlılarda malnütrisyon riski %28 olarak saptanmıştır. Malnütrisyon riski depresyon, hematokrit, açlık plazma glukozu, albümin, eritrosit sedimentasyon hızı, enstrümental günlük yaşam aktiviteleri ve kemik mineral dansitesi malnütrisyon riski ile ilişkili bulunmuştur (Ülger, 2010).

 

Dünyada bu konuda literatüre geçen veriler de benzer niteliktedir. Kaiser MJ ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada toplumda yaşayan yaşlılarda malnütrisyon oranı %5.8, huzurevlerinde yaşayanlarda %13.8, hastanede yatanlarda %38.7 bulunmuştur. Malnütrisyon ile demans ve sarkopeni arasında anlamlı ilişki görülmüştür (Kaiser ve ark., 2010). Her yıl ESPEN tarafından gerçekleştirilen hastanede yatan hastalarda beslenme durumunun değerlendirildiği çalışmaların (NutritionDay) ilki 2006 yılında gerçekleştirilmiş ve 810 merkezde toplam 74000 hasta taranmıştır. Geriatrik yaş grubu verilerine göre yaşlıların %50-70’inde hastanede yattığı sırada malnütrisyon riski bulunmuştur. Bu durum en çok iştah azlığı, gastrointestinal sistem hastalıklar, kronik hastalıklar ve bunlara bağlı artmış katabolik yanıtla ilişkilendirilmiştir (Hiesmayr ve ark., 2009).

 

Yaşlanma ile birlikte görülme sıklığı artan ve malnütrisyon ile ilişkili hastalıklar arasında kanser, depresyon ve sebep olduğu sosyal izolasyon, demans, inme, kognitif bozukluğua yol açan diğer nörolojik bozukluklar, gastrointestinal ve endokrin sistem bozuklukları yeralmaktadır. Tüm bu hastalıklar sırasında kas kitle azalması (sarkopeni), osteoporoz, fiziksel bağımlılık ve özbakım eksiklikleri ortaya çıkmakta ve bunlar da dolaylı olarak nütrisyonel durumu daha da bozmaktadır (Morley, 1997; Saka ve ark., 2010; Claggett, 1989; Thompson ve Morris, 1991; Cabrera ve ark., 2007; Wilson, 1998).

 

Yaşlıda iştah kaybının en önemli sebepleri sosyal izolasyon, demans ve depresyon, kronik hastalıklar ve ilaçlardır. Aslında ilerleyici kognitif bozukluk varlığında bu faktörlerin hepsi gerçekleşmekte, diğer taraftan hastalık ilerledikçe yutma güçlükleri ortaya çıkmaktadır. Bu da malnütrisyon gelişimini kolaylaştırmaktadır (Hays ve Roberts, 2006). Günlük aktiviteler ve enstrumental günlük aktiviteler azaldıkça hastalar daha bağımlı hale gelmekte, depresyon gelişmekte ve ağızdan alınan gıda miktarı azalmaktadır (Claggett, 1989; Cabrera ve ark., 2007).  Ülger ve arkadaşlarının 2002-2004 yılları arasında, geriatri polikliniğine başvuran 2327 hastayı kapsayan çalışmalarında, demansı olmayan hastalarda malnütrisyon riski %27 olarak saptanırken, demansı olan hastalarda bu oranın %37.3 olduğu raporlanmıştır (p< 0.001) (Ülger ve ark., 2010).

 

Erken evre demansta malnütrisyon sebepleri daha çok ko-morbiditeler (kronik hastalıklar, ağız-diş sağlığı bozuklukları ve depresyon) kaynaklıyken, orta evre demansta öğün atlama, gıdaya ulaşamama (bağımlılıkta artış) ve daha nadiren yutma problemleri ağırlık kazanmaya başlar. İleri evre demansta ise en önde gelen sorun yutma güçlükleridir. Bunun dışında terminal evrede artık yemek yemeyi dahi idrak edemez hale gelirler. Ağzında gıda varken ne yapacaklarını bilemezler ve çiğnemezler, gıda ağızlarında tutarlar veya çıkarırlar.

 

2002 yılında yayımlanan ESPEN (European Society of Clinical Nutrition and Metabolism) önerilerinde 65 yaş üzerindeki tüm bireylerin nütrisyonel açıdan rutin olarak taranması önerilmektedir. Sonraki yıllarda yayınlanan tüm ESPEN Kılavuzlarında da benzer öneri yeralmaktadır (Volkert ve ark., 2006). 2007 yılında Avrupa Parlomentosunun aldığı karar çerçevesinde obesite ve malnütrisyon en önemli halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmiş ve konu 2008 yılında Avrupa Birliği’nin resmi politik ajandasına dahil edilmiştir. 2009 yılı ESPEN tarafından malnütrisyonla savaş yılı ilan edilmiştir.

 

 

 

2.Beslenmede temel kavramlar

 

2.1.Enerji Dengesi

 

Dinlenim halinde kişinin vücuttaki kimyasal olaylar için tükettiği minimum enerji miktarına bazal metabolizma hızı (istirahat enerji tüketimi, İET) denir. Boy, kilo, cinsiyet ve yaşla değişmektedir. Yaşa bağlı bazal metabolizma hızının düşmesi, kas kütlesinin azalması ve kas kütlesi yerine metabolizma hızı daha yavaş olan yağ dokusunun geçmesine bağlıdır. İET, infeksiyon ve inflamasyona bağlı aşırı sitokin cevabı varlığında artan metabolik stres oranında artmaktadır. Bireyin gün içinde tükettiği toplam enerji (TET), İET ile aktiviteye bağlı enerji tüketimi (AET) toplamına eşittir. Yatak içinde hareketli bir kişide aktivite faktörü %15-20 iken ambulatuvar kişide %20-25, hareketli bir kişide ise %30-40 arasındadır.

 

Ağızdan alınan besinler yoluyla günlük TET’e karşılık gelen miktarda kalori alınması gerekmektedir. Günlük enerji ihtiyacının yanısıra hücreiçi metabolik işleyiş için gerekli olan esansiyel besin öğelerinin de alımı önemlidir. Yetersiz gıda alımı kilo kaybına (malnütrisyon), TET’den fazla kalori alımı da aşırı kilo alımına (obesite) yol açacaktır. Herhangibir besin öğesinin ihtiyaçtan az tüketimi malnütrisyona yol açabileceğinden malnütrisyon ve obesite bir arada bulunabilir. Son yıllarda yaşlılarda “obez malnütrisyon” görülme sıklığı artmaktadır. Özellikle öncesinde obez olup akut hastalık geçiren yaşlılarda gıda alımının azalması ile katabolik sürece bağlı hızla kas yıkımı ortaya çıkmakta, zamanla sarkopeni gelişmektedir. Bu durum sarkopenik obezite olarak adlandırılmaktadır (Li ve Heber, 2012). Uzun süre yatan hastalarda bası yaraları gelişebilmektedir. Üstelik obez olmaları bu açıdan bir risk faktörü olmaktadır.

 

Besinler, vücut fonksiyonlarının idamesi yanısıra dokuların yapımı ve onarımında kullanılmaktadır.  Eksiksiz bir diet, günlük enerji ihtiyacını karşılayacak miktarda karbonhidrat ve yağın yanısıra dokular ve metabolizma için gerekli olan proteinler, vitaminler, eser elementler ve sudan oluşmalıdır.

 

2.2.Karbonhidratlar

 

Besinler içinde karbonhidratlar üç formda bulunurlar; nişasta, şeker ve selüloz (lif). İnsanlar için major enerji (kalori) kaynağı nişasta ve şekerdir. Selüloz, gastrointestinal sistem (GIS) içinde emilmez. GIS muhtevasına hacim kazandırıp uygun pasajı sağlar. Dokuların fonksiyonlarının devamı için devamlı enerji kaynaklarına ihtiyacı olduğundan karbonhidratlar uygun miktarda tüketilmeli ve acil durumlar için depolanmalıdır. Karbonhidratların depolandığı dokular karaciğer ve kaslardır. Acil durumlar sırasında bu kaynaklar hızla tüketilir. Bu kaynaklar tüketildikten sonra vücut, enerji kaynağı olarak yağların hızla parçalanması sonucu açığa çıkan keton cisimciklerini kullanır. Karbonhidrat kaynağı olarak çoğu kez un, ekmek, patates ve pirinç kullanılmaktadır.

 

 

 

2.3.Proteinler

 

Birçok vücut fonksiyonunda ve yapım/onarımda rolü olan aminoasitlerin kaynağı dietle alınan proteinlerdir. 20 aminoasitten 8’i vücutta sentez edilemez (esansiyel aminoasitler) ve bunların gıdalar ile alınması gereklidir. Esansiyel aminoasitler içermeyen proteinlerin biyolojik değeri düşüktür. Hayvan kaynaklı proteinlerin biyolojik değeri yüksektir. Biyolojik değeri en düşük proteinleri içeren besinler tahıllardır.

 

Proteinlerin yetersiz alımı sonucu kaslar, GIS, hematopoetik sistem, karaciğer ve birçok doku fonksiyonları etkilenmektedir. Standart şartlarda bir yetişkinin günlük protein ihtiyacı 1 g/kg iken yaşlılarda 1.2 g/kg dır (Houston ve ark., 2008). Kayıpların arttığı durumlarda ihtiyaç daha fazla olacaktır. Günlük protein alımı ve kaybı arasındaki fark protein malnütrisyonu olup olmadığı hakkında fikir verir. Bunun için nitrojen dengesi ölçümleri kullanılmaktadır. Günlük alınan protein miktarının (gram/gün) 6.25 değerine bölünmesi ile günlük gıda ile alınan nitrojen miktarı hesaplanır. İdrar, dışkı ve ciltten kayıplar vücudun nitrojen kayıplarıdır. Özel durumlarda farklı kaynaklardan da kayıplar yaşanabilir (yanık, yara, fistül, vb). İdrardan olan kayıp idrar BUN ölçümü ile anlaşılabilir. Normal şartlarda dışkı ve ciltten kayıp düzeyi 3-4 g/gündür. Bir meta-analiz sonucuna göre normal sağlıklı bir bireyin günlük nitrojen ihtiyacı 105 mg/kg/gün bulunmuştur (Rand ve ark., 2003).

 

 

 

 

 

2.4.Lipidler

 

Yağlar karbonhidratlardan sonra ikinci sırada başvurulan enerji kaynağıdır. Kalori değeri karbonhidratlar ve proteinlerin 2 katına yakındır ve vücudun depolanmış büyük miktardaki enerji kaynağıdır. Diğer taraftan hücrelerin önemli bir yapıtaşıdır. Linoleik, linolenik ve araşidonik asit esansiyel yağ asitleridir. Linoleik asitler daha çok bitkilerde bulunur, hayvansal yağlarda azdır. Linolenik asit omega-3 yağ asitidir ve en çok balıkta mevcuttur. Linoleik asit, araşidonik asit sentezinde kullanılmaktadır. Araşidonik asit, hücre membran sentezinde, prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan yapımında  kullanılmaktadır.

 

 

 

2.5.Eser elementler ve vitaminler

 

Gıdalarda yeralan mineral ve vitaminler, tek başlarına enerji kaynağı olmayan fakat çeşitli vücut fonksiyonları için vital önemi olan elementlerdir. Eksikliklerinde önemli metabolik ve fonksiyonel bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Önemli mineraller arasında sodyum, potasyum, klor, kalsiyum, fosfor, demir, çinko, magnezyum ve iyot sayılabilir. Yaşlılarda özellikle ön plana çıkan vitaminler, D ve B12 vitaminleridir. Vitamin D çok az gıdada yeralır. Çoğunlukla vücutta sentezlenir ve eksikliğinde replase edilir. Ayrıca piyasada vitamin D ile zenginleştirilmiş süt ve süt ürünleri yeralmaktadır. D vitamini başta kemik ve kas metabolizmasında kullanılmakla birlikte kardiovasküler sistem hastalıkları, immun disfonksiyon, multipl skleroz ve kanser gelişiminde de rolü olduğu düşünülmektedir. Vitamin B12 hayvansal gıdalarda bulunmakta ve vücutta üretilmediğinden esansiyel bir vitamindir. Sinir sistemi fonksiyonları ve hematopoetik sistem için gereklidir. Eksikliğinde anemi ve sitopeniler yanısıra ciddi nörolojik hasar ortaya çıkabilir. Mevcut demans kliniğini bozabilmekte ve hatta kendi başına demans gelişimini kolaylaştırabilmektedir. 

 

 

 

2.6.Vücut kompozisyonu

 

Vücut yağları ile diğer yağsız dokuların birbirlerine olan oranları vücut kompozisyonunu gösterir. Asıl hedef vücutta yağ oranı ve kas kitlesinin en doğru biçimde tahmin edilebilmesi veya ölçülebilmesidir. Bunun belirlenmesinde en pratik yöntem antropometrik ölçümlerdir. Bunlar arasında kilo, vücut kitle indeksi (VKİ), ekstremite çevre ölçümleri (kol veya baldır) ve cilt kalınlık ölçümleri sayılabilir.

 

Son yıllarda bazı cihazlar ile vücut kompozisyonu hakkında daha objektif veriler elde edilebilmektedir. Bunlardan biri bioelektrik impedans analizidir (BİA). Bioelektrik impedans analizi, vücut dokularının az miktardaki zararsız bir elektrik akımına direncinin ölçülmesidir. Elektrik akımları suyun çok olduğu vücut dokularından (kan, idrar ve kaslar) diğer dokulardan (kemik, yağ veya hava gibi) daha kolay geçer. Bu yöntemle vücuttan geçen elektrik akımlarının hızı ve gücü ölçülür ve bu sonuçlar boy, kilo, cinsiyet gibi bilgiler ile kişisinin vücut yağ oranının belirlenmesinde kullanılır. Diğer yöntemler arasında DEXA (dual energy X-ray absorptiometry), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) sayılabilir.

 

 

 

3.Nütrisyonel durumun değerlendirilmesi

 

Toplumda yaşayan, bakım evinde kalan veya hastanede yatan yaşlılarda klinik sorunlar irdelenmekte ve tedavi edilmeye çalışılmakta, malnütrisyon/malnütrisyon riski genellikle göz ardı edilmektedir. Malnütrisyon oranlarının yüksek olmasına ek olarak özellikle yatan hastalarda nütrisyonel risk daha da artabilmektedir. Nütrisyonel durumun detaylı değerlendirilmesi her yaşlı için pratik olarak mümkün değildir. Bu nedenle populasyon içinde riskli bireyleri kısa süreler içinde ortaya koyabilen tarama testleri geliştirilmiştir. Risk grubu belirlenip daha detaylı değerlendirme yapılabilmektedir (Board of Directors and Clinical Practice Committee of ASPEN, 2010; Kondrup ve ark., 2003). Nütrisyon durumunun değerlendirilmesinde kişinin beslenme durumunu ortaya koyan anamnez bilgileri, sistem sorgulaması ve çeşitli antropometrik ölçümlerin de içinde olduğu fizik muyane bulguları yeralmaktadır.

 

 

 

 

 

3.1.Anamnez

 

Kişinin son aylarda ve son günlerde tükettiği gıda miktarı, gıda seçiciliği, iştahı, kilo kaybının olup olmadığı, mevcut hastalıkları, gastrointestinal semptomları, ağız sağlığı, fiziksel ve kognitif bozuklukları ve psikolojik duygudurum bozuklukları ayrı ayrı detaylı olarak sorgulanmalıdır. Bunların herbiri ve sebep olabileceği gıda alım bozukluğu malnütrisyona sebep olabilir. Günümüzde kullanılmakta olan tarama ve değerlendirme testlerinde de bu bilgiler sorgulanmakta ve bunlar üzerinden verilen skorlarla nütrisyonel durum tespit edilmeye çalışılmaktadır.

 

 

 

3.2.Sistemlerin sorgulanması

 

Çeşitli sistem rahatsızlıkları iştahsızlık ve azalmış gıda alımı ile veya artan katabolik süreç ile malnütrisyona sebep olabilmektedir. Bu nedenle mevcut hastalıkların doğru tespit edilip tedavi olabilmesi için sistemlerin sorgulanması gerekmektedir. Örneğin ancak sorgulanarak ortaya konulabilecek ağız diş sağlığı problemleri, gastrointestinal rahatsızlıklar (gastroözofageal reflü, akalazya, neoplazi), depresyon, demans vb.

 

 

 

3.3.Antropometrik ölçüm yöntemleri

 

ESPEN kılavuzlarına göre geriatrik yaş grubunda arzu edilen VKİ aralığı 20-24.9 kg/m2 dir (18). Bu değerin altında düşük kilo, üstünde ise yüksek kilo ve hatta obeziteden bahsedilebilir. Kişiler VKİ 25-29.9 kg/m2 arası olduğunda kilolu, 30-39.9 kg/m2 arası obez ve ≥40 kg/m2olduğunda morbid obez olarak tanımlanır. Uluslararası Dietetik ve Nütrisyon Terminoloji kılavuzu (Amerikan Dietetik Kurumu) VKİ <23 kg/m2 olan 65 yaş üstü bireyleri düşük kilolu kabul etmekte ve bu kişilere nütrisyonel değerlendirme önermektedir (International Dietetics and Nutrition Terminology Reference Manual, 2009).

 

Ekstremite çevre ölçümleri de antropometrik değerlendirmede kullanılmaktadır. Omuz ve dirsek arasındaki mesafenin orta noktasından üst kol çevresi ölçülebilir. Erkeklerde <23 cm ve kadınlarda <22 cm azalmış kas kitlesi lehine değerlendirilebilir (Powell-Tuck ve Hennessy, 2003; James ve ark., 1994). Yaşlılarda baldır çapı, kas kitlesinin değerlendirilmesinde önemli bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Baldır çapının <31 cm olması kas kitlesinde azalma olarak nitelendirilebilir. Cilt altı doku ödemi varlığında bu veri yanıltıcı olacaktır (Bonnefoy ve ark., 2002). Özel kaliper ile vücudun belirli bölgelerinden yapılan cilt kalınlığı ölçümü ile vücut yağ oranı doğru olarak hesaplanabilmektedir. Bunlardan biri de triseps cilt kalınlığı (TSF) ölçümüdür. Kolun arkasında olekranon ile akromion arasındaki orta noktadan kollar yanda serbest bırakılmış halde cilt kıstırılarak kalınlığı ölçülür. Üst kol çevresi ile TSF kullanılarak üst kol kas kitlesinin tahmini ölçümünün (mid upper arm muscle area, MAMA) yapılabileceği ifade edilmiştir, bireyin VKİ arttıkça yanılma payı artmaktadır (Heymsfield ve ark., 1982; Lukaski, 1997).

 

3.4.Tarama ve değerlendirme testleri

 

Hastaların nütrisyonel durumlarının belirlenmesinde antropometrik ölçümler yanı sıra bazı testler kullanılmaktadır. Nütrisyonel Risk Taraması (NRS-2002) 2002 yılında ESPEN tarafından geliştirilmiş kapsamlı bir tarama testidir (Tablo 1) (Kondrup ve ark., 2003). Temelde mevcut klinik hastalık, son aylardaki kilo kaybı, son bir haftadaki beslenme durumu, vücut kütle indeksi, genel durumu ve yaşı sorgulanarak puanlama yapılır. Subjektif Global Değerlendirme testi 1987’de geliştirilmiştir. İçinde antropometrik ölçümler yanısıra beslenme durumu ve klinik durum hakkında bilgi veren sorular içermektedir (Tablo 2) (Detsky ve ark., 1987). Tarama sonrası değerlendirme yapmak için kullanılmaktadır. Kapsamlıdır, bu nedenle daha çok vakit alabilir ve sonuçta adından da anlaşılacağı üzere hekim kendi yorumu ile derecelendirme yapar. Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) testi daha çok yaşlı populasyon ve ayaktan takip edilen hastalar için hazırlanmış bir testtir (Tablo 3,4). İlk kısmı 6 sorudan oluşur ve hızlı bir tarama testidir. İlk kısımdan düşük skor alanlara ikinci kısımda yeralan 12 soru daha sorularak toplam skor elde edilir. Toplam skor 23.5 ve üzeri olanlarda normal nütrisyonel durum, 17 ile 23 arasında olanlarda malnütrisyon riski, <17 olanlarda malnütrisyon var denir (Gulgoz ve ark., 2002). ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (MUST), hastaların 4 basamakta değerlendirildiği tarama testidir. İlk 3 basamakta VKİ, son 3-6 aydaki kilo kaybı ve oral alımdaki azalmanın eşlik ettiği akut hastalık durumu sorgulanır. Son kısımda ilk 3 basamakta alınan skorlar toplanır (Todorovic, 2011). Son zamanlarda yaşlı populasyonda iki yeni test kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar Geriatrik Nütrisyonel Risk İndeksi (GNRI) ve Kısa Nütrisyonel Değerlendirme Sorgulaması 65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+, SNAQ65+) dir. GNRI de serum albumin düzeyi, mevcut kilo ve ideal kilo malnütrisyon risk tayininde kullanılmaktadır (Bouillanne ve ark., 2005). Wijnhoven ve ark. toplumda yaşayan yaşlılarda malnütrisyon tayininde üst kol çapı, istem dışı kilo kaybı (son 6 ayda ≥4 kg), iştahsızlık ve fiziksel performans bozukluğunu kullanmışlardır (Wijnhoven ve ark., 2012).

 

3.5. Görüntülemeler

 

Sarkopeni tanısı, azalmış kas kitlesine, düşük kas gücü veya fiziksel performans kaybının eşlik etmesi ile konulabilir (Cruz Jentoft ve ark., 2010). Kas gücü ve fiziksel performans tayini için basit uygulamlar (El dinamometresi ve yürüme hızı) yapılabilmektedir (Sarkopeni konusunda detaylı anlatılmıştır). Kas kitlesi bazı antropometrik ölçümler ile kestirilebilse de bunlar kesin objektif veriler olamamaktadır. Dolayısıyla daha objektif ölçümlere ihtiyaç vardır. Bugün için en kesin verilere DEXA (Dual Energy X Ray Absoptiometry) ve MRI ile ulaşılabilmektedir.

 

 

 

3.6. Laboratuvar testleri

 

Malnütrisyon tanısında kullanılabilen bir laboratuvar testi henüz mevcut değildir. En sık kullanılan serum proteinleri (albumin, prealbumin, transferrin, retinol bağlayıcı protein) tanı koymadan daha çok takipte önemlidir. Özellikle serum proteinlerinin her tür infektif ve inflamatuvar hastalıkta negatif akut faz gibi davranması ve sentezlerinin azalması kişinin beslenme durumunun değerlendirilmesi sırasında sorun oluşturmaktadır. Bu nedenle diğer akut faz göstergeleri (özellikle CRP) ile birlikte hasta takibinde değerlendirilmesi uygundur. Yine kronik karaciğer hastalığı ve kronik böbrek yetersizliği gibi bazı kronik hastalıklarda sentez bozukluğu veya kayıplar yanlış pozitif sonuçlar verebilir (Mueller ve ark., 2011; Saka ve ark., 2010).

 

4.Günlük Enerji İhtiyacının (GEİ) Hesaplanması

 

GEİ, bazal enerji ihtiyacı (BEİ), aktivite faktörü ve stres faktörü toplanarak bulunabilir. BEİ hesaplamada en sık kullanılmakta olan formül Harris-Benedict formülüdür (Tablo 5). Kilo, boy ve yaş kullanılarak hesap yapılmaktadır. BEİ bulunduktan sonra klinik hastalık ve klinik bulgulara bakılarak stres faktörü saptanır ve BEİ’e eklenir. Örneğin kronik hastalıklar varlığında BEİ’e %10-30 eklenirken, nüks halinde kanser, yaygın kanser, sepsis veya ARDS varlığında bu oran %30-100 arasında değişebilir. Her 10C vücut ısısı artışına karşılık BEİ’e %10 eklenir. Diğer taraftan hastanın hareket kabiliyeti de önemlidir (Aktivite faktörü). Örneğin yatalak bir hastada BEİ’e %15-20 eklenirken, ambulatuvar bir hastada %20-25, mobil bir hastada %30-40 eklenebilir. Sonuçta GEİ elde edilir.

 

GEİ hesaplandıktan sonra günlük enerji açığı hesaplanmalıdır. Hastaya yediklerini listelemesi öğütlenir ve bu liste üzerinden günlük alabilmekte olduğu kalori miktarı hesaplanır. Hesaplanan GEİ ile alabildiği kalori farkı Günlük Enerji Açığını (GEA) verecektir.  GEA hesaplandıktan sonra günlük protein ihtiyacı ve su ihtiyacı hesaplanmalıdır. Standart durumda yaşlıda 1.2 g/kg/gün olan protein ihtiyacı metabolik stres varlığında 1.5-2 g/kg/gün değerine kadar artabilir (McClave ve ark., 2009). Günlük su ihtiyacı kg başına 30 ml veya alacağı kcal başına 1 ml olarak hesaplanabilir. Kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliğinde sıvı kısıtlaması gerekecektir. İleri yaşta günlük 25 g lif alımı gastrointestinal sistem fonksiyonlarını olumlu etkilemektedir (McClave ve ark., 2009).

 

 

 

5.Tedavi

 

Tarama ve değerlendirme sonucunda malnütrisyon veya malnütrisyon riski tespit edilen hastalara beslenme destek tedavisi planlanmalıdır. Bu iki yolla yapılabilir; Öncelikle oral gıda alımı mümkün olanlarda kliniğin diyet birimi ile görüşülerek günlük kalori ihtiyacı doğrultusunda diyet düzenlenir. İkinci yol ise enteral ve/veya parenteral beslenme ürünleri ile destek tedavisidir. Bu tedavi modalitesinde asıl olan enteral beslenmedir, fakat bu her zaman yeterli veya mümkün olamamaktadır, dolayısıyla bazen parenteral nütrisyon tedavisi ile desteklenmektedir. Enteral beslenme yolları ağızdan enteral, nazoenteral ve enterokütan yollardır. Nazoenteral yol için nazogastrik veya nazointestinal beslenme tüpü (feding tube) kullanılabilir. Bu tüplerin silikon veya poliüretan olanları tercih edilmelidir. Enterokütan yollar ise, perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ve perkütan endoskopik jejunostomidir (PEJ). Bazen PEG’den uzatılan bir tüp vasıtasıyla jejenuma ulaşılabilir (PEG-J).

 

Parenteral beslenmenin iki tipi vardır; periferik yolla uygulanan ve santral yolla uygulanan. Her iki yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı, birim hacminde içerdikleri kalori ve yağdır. Periferal yolla uygulanan ürünlerin ml’sinde 0.6-0.7 kcal varken, santral yolla verilenlerin ml’sinde 1 kcal bulunmaktadır. Dolayısıyla osmolariteleri arasında fark vardır. Periferden uygulanan ürünlerin ozmolariteleri 850 mosm/l’nin altındadır (ASPEN Board of Director, 1995).

 

ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)’in 2006 yılında yayınladığı enteral nütrisyon kılavuzunun geriatri kısmında beslenme yolunun seçilmesi sırasında kırılgan yaşlıda mümkün oldukça oral beslenme desteği sağlanmasını vurgulamaktadır. Nörolojik disfaji varlığında enteral beslenme yollarından birinin tercih edilmesi, lif içerikli ürünlerin seçilmesi, bası yaraları varlığında yüksek protein içerikli ürünlerin verilmesi önerilmektedir. Erken ve orta düzeyde demans hastalarında oral veya tüple beslenme tedavisi verilmesi, ileri evre demans hastalarında mümkün oldukça tüple beslenmenin tercih edilmemesi gerektiği vurgulanmıştır. Bunun gerekçesi olarak bu hastalarda tüple beslemenin sağkalıma anlamlı bir katkı sağlamaması gösterilmiştir. Terminal evre kanser hastalarında da tüple beslenmenin uygulanmaması önerilmektedir. Uzun süreli tüple besleme gereken hastalarda (>4 hafta) PEG uygulanması tavsiye edilmektedir (Volkert ve ark., 2006).

6.Hangi Ürün, Hangi Hastaya ?

 

Enteral beslenme ürünü verilen tüm hastaların çoğunda standart ürünler kullanılmaktadır.  Bu ürünlerin her ml’sinde 1 kcal içerir. Düşük ozmolariteleri nedeni ile kolay tolere edilirler (3). Enerji kaynağı sırasıyla karbonhidratlar (%50), yağlar (%30) ve proteinlerdir (%20). Günlük ihtiyaçlar doğrultusunda eser elementler ve vitaminlerden zenginleştirilmişlerdir. Diyabetik ürünler yağ ve liften zengindir. Düşük glisemik indeksli karbonhidratlar (fruktoz, izomaltoz ve maltodekstrin) içerirler (Lochs ve ark., 2006). Yüksek enerjili ürünlerin ml’sinde 1.2-2.0 kcal bulunur ve ozmolariteleri yüksektir. GEA yüksek hastalarda ve sıvı kısıtlaması gereken durumlarda kullanılmaktadır. Proteinden zengin ürünler (60-100 g/l) metabolik stres altında olup protein yıkımının veya kullanımının hız kazandığı veya ihtiyacın çok olduğu hastalarda kullanılabilir. Çözünebilir veya çözünemeyen lifler içeren ürünler gastrointestinal motiliteye yardımcı olmaktadır. Aynı zamanda prebiyotik etki göstererek ishale engel olurlar.

 

İmmunnütrisyon öğeleri içeren ürünler glutamin, arginin, eikosapentanoik asit (EPA) ve doku RNA dan bir birden çoğu ile zenginleştirilmiş ürünlerdir. Kanser ve kronik inflamatuvar hastalığı olanlar için geliştirilmişlerdir. Anti oksidan özellikleri olduğu gibi proinflamatuvar sitokinleri baskılayıp anti inflamatuvar sitokinleri arttırarak aşırı immün cevabın zararlı etkilerinden korumaktadırlar. Protein sentezini arttırmaktadırlar. Diğer taraftan özellikle glutaminin antioksidan etkisiyle gastrointestinal sistem enterositlerini koruyucu etkisi gösterilmiştir (Wu, 2009). Arginin protein sentezini arttırması yanısıra kollajen sentezinde yeralır ve yara iyileşmesinde kullanılmaktadır (Kirk ve ark., 1993). EPA 1.5 g ve üzerinde kullanıldığında uygun enteral beslenme ile kanser kaşeksisini önleyebilmektedir (Giacosa ve Rondanelli, 2008). Lösin ve metaboliti beta hidroksi beta metil bütirat protein sentezini arttırmakta ve protein yıkımını azaltmaktadır (Paddon-Jones ve Rasmussen, 2009; Nissen ve ark., 1996). Orta zincirli trigliseridler, gastrointestinal sistemin inflamatuvar hastalıklarında, özellikle çeşitli seviyelerde malabsorpsiyon varlığında yüksek enerji kaynağı olarak kullanılabilirler. Safra ve miçel oluşumuna ihtiyaç duymazlar, direkt portal dolaşımla karaciğere ve sistemik dolaşıma geçerler. Ürün içinde esansiyel olan uzun zincirli yağ asidleri de olmalıdır (Caliari ve ark., 1996; Sales ve ark., 1998).

 

Hemodinamik açıdan stabil olmayanlarda (şok, vb), GIS disfonksiyonu, aşırı kusma, kısa barsak sendromu ve yüksek debili fistül varlığında enteral beslenme tercih edilmemelidir. Bu gibi durumlarda parenteral beslenme uygulanabilir. Parenteral beslenme için uygun yol santral venöz yoldur. Kısa süreli daha düşük ozmolariteli ürünler periferik venöz yolla da verilebilir. Parenteral beslenme ürünleri tüm mikro besin öğelerini uygun miktarlarda içermez. Bu nedenle uzamış tedavilerde destek gerekebilir. Metabolik komplikasyonları çok daha sıktır. Özellikle uzun süredir ciddi malnütrisyonu olan hastalarda ani ozmolar yüke bağlı ekstrasüller ve intrasellüler volum değişiklikleri, serum elektrolit imbalansı (sodyum, potasyum, fosfor, magnezyum, kalsiyum), akut böbrek yetersizliği, akut kalp yetersizliği, ARDS, aritmiler ve ani ölüm gelişebilir. Vitamin B1 (tiamin) eksikliğine bağlı akut kalp yetersizliği ve santral sinir sistemi bozuklukları, ensefalopati gelişebilir. Parenteral beslenme sonrası gelişebilen tüm bu klinik durumlar “Refeeding Sendromu” olarak nitelendirilir. Ürünlerdeki lipid içeriğinin komplikasyonlar açısından önemi vardır. N-6/N-3 PUFA (poly-unsaturated fatty asid) oranı arttıkça proinflamatuvar aktivite artar ve kişi çeşitli sorunlar karşısında yüksek oksidatif strese maruz kalır (Wanten and Calder, 2007). N-9 MUFA’dan (mono-unsaturated fatty asid) zengin zeytinyağı Akdeniz tipi beslenmenin önemli öğelerinden biridir ve yaşlı populasyonda bu mutfağın demans riskini azalttığı gösterilmiştir (Solfrizzi ve ark., 2011; Allès, 2012 ). Balık yağı N-3 yağ asidlerinden zengindir (EPA ve DHA). N-3 PUFA’ların anti-inflamatuvar etkisi yanısıra nöronların membran yapılarının ana bileşenlerinden biri oluşu nedeniyle Alzheimer Hastalığının önlenmesindeki rolü çokça sorgulanmıştır. Olumlu verilere rağmen kesin sonuçlara halen ulaşılamamıştır (Calder, 2012). EPA ve DHA yanısıra nöroprotektif etkileri olabileceği ileri sürülen vitamin ve antioksidanlarla (Vitamin B, C, D, E ve karotenoidler, polifenoller) zenginleştirilmiş dietin demansta nörodejenerasyonu yavaşlatabileceği düşünülmektedir (Barberger-Gateau, 2007).

 

II. İdrar Kaçırma ve Tedavi Yöntemleri

 

 

 

Üriner inkontinans (idrar kaçırma) yaşlılarda en sık karşılaşılan problemlerden biridir. Toplumdaki yaşlı populasyonun %15-30’u, bakımevlerinde yaşıyanların ise yaklaşık %50’sinde bu sorun karşımıza çıkmaktadır (Brandeis ve ark., 1997). Yaşlıların önemli bir kısmının bu sorunu hekimlerine anlatmaktan kaçınması ve bazı hekimlerin de yaşlı hastalarında üriner inkontinansı rutin olarak sorgulamadığını düşünecek olursak daha yüksek rakamları telaffuz etmemiz hiç de yanlış olmaz. Zaten ileri yaşla birlikte artan sayıdaki hastalıkların sosyal yaşamdan uzaklaştırdığı yaşlıların bir de idrar kaçırma problemleri ortaya çıktığında sosyal izolasyon ve depresyon riski artmakta, demansiyel süreç hızlanabilmekte ve kırılgan yaşlılık gelişebilmektedir.

 

Yaşlanma ile birlikte diğer sistemlerde olduğu gibi alt üriner sistemde de bazı patolojik değişiklikler ortaya çıkabilmektedir. Mesane kapasitesi azalmakta, üretral sfinkter fonksiyonlarında gerileme olmakta, detrusor kas kontraksiyonlarının inhibisyonu bozulabilmekte (dolayısıyla artmış detrusor kas aktivitesi ortaya çıkmakta), pelvik kas tonusunda azalma ile birlikte tüm anatomik yapılarda relaksasyon olmakta ve dolayısıyla mesanede rezidü idrar kalmaktadır. Erkeklerde benign prostat hiperplazisi ve prostat kanseri mesane çıkışı obstrüksiyonuna sebep olabilmektedir. Hijyen sorunları ve lokal bağışıklık sistemindeki bozukluklar idrar yolu infeksiyon sıklığını arttırmakta, bu da üriner inkontinans gelişmesini kolaylaştırmaktadır. Diğer taraftan yaşlanma ile böbreklerin idrarı konsantre edebilme yeteneklerindeki bozulmalar sonucu aynı solüt yükü atabilmek için daha çok idrar çıkmakta, bu da bozulmuş alt üriner sistem fonksiyonları ile birlikte üriner inkontinans riskini arttırmaktadır.

 

 

 

1. YAŞLIDA ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ:

 

1.1. Aşırı detrusor kas aktivitesi (Sıkışma veya “urge” tipi idrar inkontinansı)

 

En sık karşılaşılan sebeptir. Tüm vakaların yaklaşık üçte ikisini oluşturmaktadır. Yaşlanma ile birlikte nöronal yolla mesaneye olan kolinerjik uyarı (asetilkolin) azalırken pürinerjik uyarı (ATP) artmaktadır. Diğer taraftan üriner sistemde nöronal sistem dışı kolin açil transferaz aktivitesinin olduğu ve yaşlılıkla birlikte mesanede bu yolla asetilkolin üretiminde artış ortaya çıktığı bulunmuştur. Tüm bunlar aşırı detrusor aktivitesine sebep olmaktadır (Yoshida ve ark., 2004). Aniden ortaya çıkan aşırı mesane kontraksiyonları sonucunda kişi idrarını tutamaz ve idrar kaçırır. Bu hastalarda mikturasyon siklusunun dolum aşamasında detrusor kasının erken kontraksiyonları oluşmaktadır. Buna eşlik eden üretral sfinkter disfonksiyonu ise kişinin kontrolsüz olarak idrar kaçırmasına yol açar. Çoğunlukla idiyopatiktir fakat altta yatan nörolojik bir sebep bulunabilir. Bundan yola çıkarak Uluslararası Kontinans Birliği bu hastaları idiyopatik aşırı detrusor aktivitesi olanlar ve nörojenik detrusor aşırı aktivitesi olanlar adı altında ikiye ayırmıştır. Birinci motor nöron arazları, inme, spinal kord hasarı, multipl skleroz ve Parkinson hastalığı aşırı detrusor aktivitesine sebep olan hastalıklardan bazılarıdır. İleri yaşlılık, diyabet, aşırı kilo ve tekrarlayan üriner infeksiyonları, sıkışma tipi idrar inkontinansı için risk faktörleridir (Brown ve ark., 1999).

 

Sıkışma tipi idrar inkontinansı olan hastalarda psikolojik stres gelişmekte, her an idrar kaçırma fikri oluşmaktadır. Bu hastlarda uyku bozuklukları, sosyal izolasyon ve duygudurum bozuklukları sağlıklı populasyona göre oldukça sıktır (Grimby ve ark., 1993).

 

 

 

1.2. Zayıf detrusor kas aktivitesi (Taşma veya “ overflow” tipi idrar inkontinansı)

 

Nadir görülen bir üriner inkontinans tipidir. Sıklıkla kırılgan yaşlılarda ortaya çıkar. Detrusor kas aktivitesindeki azalma nedeni ile mesane boşalma süresi çok uzamıştır ve çoğunlukla mesane idrarı boşaltma görevini yerine getiremez ve sürekli idrarla doludur (Taylor ve Kuchel, 2006). Rezidü idrar hacmi genelde fazladır (>450 ml). Mesane çıkış obstrüksiyonu da eşlik ettiği durumlarda (prostat hiperplazisi gibi) şikayetler daha belirgin hale gelir. Hastalar sık aralıklarla idrara çıkma ihtiyacı hissederler. Mesane sürekli dolu olsa da sıkışma hissi ara ara hissedilir. Dolayısıyla dolu mesane kapasitesinin sık sık aşılması sonucu taşma şeklinde ortaya çıkan üriner inkontinansa sebep olur. İdiyopatik olabileceği gibi alt motor nöron hasarına bağlı gelişebilir (nörojen mesane). Hayvan çalışmalarında kronik inflamasyon, infeksiyon, ileri yaş ve östrojen eksikliğinin detrusor kas zafiyetine sebep olduğunu ortaya koymuştur. İnsan detrusor kas biyopsilerinde ise aksonal dejenerasyon, kas hücresi kaybı ve fibrozis görülmüştür. Ürodinamik incelemeler ile üretral obstriksiyona bağlı üriner inkontinanstan ayırt edilebilir.

 

 

 

 

 

1.3. Üretral sfinkter kusuru (stres inkontinans)

 

Yaşlılarda ikinci en sık karşılaşılan üriner inkontinans sebebidir. Erkeklerde sıklıkla radikal prostetektomi sonrası karşımıza çıkar. Kadınlarda ise daha çok pelvik relaksasyon, multiparite, travmatik doğumlar ve geçmişteki ürolojik operasyonlar ile ilişkilidir. Hastalar, karın içi basıncının arttığı durumlarda (öksürme, gülme, ağır kaldırma, vb.) idrar kaçırır.

 

 

 

1.4. Üretral obstrüksiyon

 

Çoğunlukla erkeklerde görülür. En sık sebepler benign prostat hiperplazisi ve prostat kanseridir. Nadiren üretral kapak varlığı ile ortaya çıkabilir. İdrar yapma sonrasında damla damla idrar gelmesi mesane çıkış obstrüksiyonunu düşündürebilir. Ürodinamik incelemeler ile zayıf detrusor aktivitesine bağlı taşma tipi idrar inkontinansından ayrılabilir.

 

 

 

1.5. Fonksiyonel üriner inkontinans

 

Detrusor aktivitesi ile alt üriner sistem anotomi ve fonksiyonları normalken ortaya çıkan inkontinanstır. Bu grup içinde çeşitli sebeplerle hareket kaabiliyeti zayıf olan veya demansiyel süreçteki hastalar yeralmaktadır. İdrar yapma ihtiyaçlarını fark edememekte veya ettikleri halde tuvalete yetişememektedirler. Bakım evlerinde kalan yaşlılarda bu tip üriner inkontinans daha sık görülmektedir. Mobilite kısıtlılığı genellikle nörolojik ya da romatizmal problemlere bağlı ortaya çıkar. Artrit, kalça deformitesi, kalp yetmezliği, inme, görmede azalma, ayak sorunları, postüral hipotansiyon gibi geri döndürülebilir durumlarda mobilite kısıtlılığına bağlı idrar kaçırma görülebilir.

 

 

 

1.6. Mikst üriner inkontinans

 

Üriner inkontinansın birden çok sebeple ortaya çıktığı durumlardır. Çoğunlukla 

 

görülen; aşırı detrusor aktivitesine eşlik eden stres inkontinanstır.

 

 

 

 

 

1.7. Aşırı detrusor kas aktivitesine eşlik eden bozulmuş kontraktilite

 

Yaşlılarda üriner inkontinasın en sık sebebinin aşırı detrusor kas aktivitesi olduğunu daha önce vurgulamıştık. Özellikle kırılgan yaşlılarda bu duruma eşlik eden rezidü idrar varlığında düzensiz mesane kontraksiyonları oluşur. Bu klinik durum son yıllarda tanımlanmıştır. Erkeklerde daha sık görülür. Klinik olarak sıkışma veya stres inkontinansı taklit ettiği için tanı konulması oldukça zordur (Griffiths ve ark., 2002).

 

 

 

1.8. Geçici üriner inkontinans durumları

 

Geçici idrar kaçırma sağlıklı toplumdaki idrar kaçırmanın %30 'unu, bakım evi ve hastanelerdeki idrar kaçırmanın ise %50 'sini oluşturmaktadır. Tedavi edilmezse kalıcı kronik idrar kaçırmaya dönüşme riski açısından tespit edilip tedavi edilmesi önemlidir. En sık sebepleri (DIAPPERS) (Resnick, 1984):

 

1. Deliryum ve şuur değişiklikleri
2. Üriner Sistem İnfeksiyonları (semptomatik)
3. Atrofik üretrit veya vajinit
4. İlaçlar (“Pharmaceuticals”: diüretikler, antikolinerjikler, opioid analjezikler, vb.)
5. Psikiyatrik hastalıklar
6. Aşırı idrar çıkışı (“Excessive urine output” ilaç veya sıvı alımı)
7. İmmobilite (“Restricted mobility”)
8. Konstipasyon (“Stool impaction)

 

 

 

Antikolinerjik etkili ilaçlar arasında sedatif antihistaminikler, antipsikotikler, trisiklik antidepresanlar ve antiparkinson ilaçlar yeralır. Alfa-antagonistler mesane boynundaki alfa-reseptörleri bloke ederek stres tipi idrar kaçırmayı indükleyebilirler, kalsiyum kanal blokerleri ise düz kaslarda gevşeme yaparak rezidüel idrar hacmini artırıp taşma (overflow) tipi idrar kaçırmaya neden olabilir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-I) öksürük yaparak yaşlı kadında stres tipi idrar kaçırmayı artırabilir. Diüretikler idrar atılımını arttırarak idrar kaçırmaya sebep olabilir.

 

 

 

2.TANI YÖNTEMLERİ

 

2.1.Anamnez ve fizik muayene

 

Çoğu hastada detaylı anamnez, fizik muayene, idrar tetkiki ve postvoiding (idrar yapma sonrası) rezidü idrar miktarının ölçümü ile tanı ve tipleme yapılabilir. İncelemeler sırasında en basitten daha karmaşık yöntemlere doğru gidilmelidir. Ürodinamik testler ve sistoskopi hiçbir zaman rutin değildir.

 

Öncelikle geçici üriner inkontinans yapabilecek sebepler araştırılmalıdır. Bunların birçoğu anamnez ve fizik muayene ile tespit edilebilir. Detaylı anamnez ile şüpheli ilaç kullanımı (diüretikler, antikolinerjikler, antidepresanlar, antipsikotikler, sedatif-hipnotikler, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler, alfa blokerler), immobilite, psikiyatrik hastalıklar, tekrarlayan taş ve üriner infeksiyon öyküsü, vb. tespit edilebilir. Fizik muayene ile atrofik vajinit ve üretrit saptanabilir. Basit bir idrar tekiki ile idrar yolu infeksiyonu tanısı konabilir. Aniden ortaya çıkan şuur değişikliği sonucunda da üriner inkontinans gelişebilir. Bu durumda santral sinir sistemini ilgilendiren akut olaylar yanısıra, akut metabolik bozukluklar, elektrolit dengesizliği ve akut kardiyovasküler olaylar akla gelmeli, özellikle kırılgan yaşlılarda deliryum tablosu atlanmamalıdır.

 

Geçici üriner inkontinans yapan sebepler dışlandığında kişide alt üriner sistemden kaynaklanan sebepler araştırılmalıdır. Yine detaylı anamnez yanısıra fizik muayene, idrar tetkiki ve mutlaka postvoiding rezidü idrar hacmi ölçülmelidir. Geçmişte üriner inkontinans hikayesi bulunması veya bu nedenle tedavi görmüş olması, geçirilmiş pelvis içi operasyonlar, prostat hiperplazisi veya tümörü, kadın hastalarda çok sayıda gebelik hikayesi, gülme sonrası idrar kaçırma oluşu (pelvik relaksasyon ve stres inkontinans), erkeklerde idrar yapma sonrası damla damla idrar gelmesi, çatallanma ve güç idrar yapma öyküsü olması (prostat hiperplazisi veya tümörü) tanıda yardımcı olacaktır. Fizik muayenede glob vezikale, erkeklerde prostat nodülü veya büyümesi, kadınlarda ise pelvik relaksasyon bulguları saptanabilir. Nöro-ürolojik testler (perianal yüzeyel duyu, anal sfinkter tonusu, istemli pelvik taban kontraksiyonları ve bulbokavernöz reflekslerin değerlendirilmesi) ile altta yatan olası bir nörolojik sebep tespit edilebilir. Bu testlerin normal bulunması halinde nörolojik sebepler yüksek oranda dışlanır.

 

Sıkışma tipi üriner inkontinansta sık aralıklarla gelen ve aniden ortaya çıkan şiddetli idrar yapma ihtiyacı vardır. Bu ani idrar yapma ihtiyacı ile kişi tuvalete yetişemez ve idrar kaçırır. İdrar yapma sonrası mesanenin halen dolu olduğu hissedilir.

 

Stres inkontinansta ise kişi hapşırma, gülme, öksürme, ıkınma ve karın içi basıncı arttıracak her durumda istem dışı idrar kaçırır. Kişinin mesanesi dolu olduğunda idrar kaçırır. Karın içi basınç normale döndüğünde idrar kaçırma durur. Sıkışma tipinde olduğu gibi kaçırma uzun sürmez. Basit valsalva manevrası ile stres inkontinans tetiklenebilir. Bazen sıkışma tipi üriner inkontinans da karın içi basınç arttıran durumlarda ortaya çıkar. Bu durum stres inkontinansla karışabilir. Ayırım ürodinamik testler yanısıra idrar kaçırma süresinin uzaması ile anlaşılabilir. Bu duruma psödo stres inkontinans denir.

 

 

 

2.2.Tam idrar tetkiki

 

Mesanede rezidü idrar varlığında tekrarlayan semptomatik veya asemptomatik piyüriler olabilir. İdrar kültürü tedavi konusunda fikir verir. Pyüriye ateş veya mental durumda değişiklikler eşlik ettiğinde üst üriner sistem infeksiyonları ve/veya sepsis düşünülmelidir. Tekrarlayan üriner sistem infeksiyonları varlığında alt ve üst üriner sistem görüntüleme yöntemleri ile incelenmelidir (kalkül, anatomik bozukluk, malignite). Semptomatik olmayan mikroskopik hematüri mesane karsinomu veya hipernefromanın bir bulgusu olabilir. Bunlar dışında çeşitli üriner sistem taşları kristalüriye, diyabet ise glikozüri ve proteinüriye sebep olur. Diyabetik hastalarda poliüri, otonom nöropati ve artan üriner infeksiyon insidansı üriner inkontinans riskini arttırmaktadır.

 

 

 

2.3.Postvoiding (idrar yapma sonrası)  rezidü idrar hacminin değerlendirilmesi

 

Üriner inkontinans düşünülen tüm hastalarda mesanedeki idrar retansiyonunun değerlendirilebilmesi için postvoiding rezidü idrar hacminin ölçülmesi gereklidir. Örneğin idrar kaçırma şikayeti olan bir kişide yüksek miktarda rezidü idrar saptanması (> 450 cc) taşma tipi üriner inkontinans düşündürür. Postvoiding rezidü idrar hacmi en basit şekilde mesanenin kateterizasyonu ile ölçülebilir. Bazı hastalarda kateterizasyon zor veya riskli olabilir (benign prostat hiperplazisi, prostat karsinomu, DM, immun yetmezlik, kötü hijyen, vb). Bu gibi hallerde veya kolay ulaşılabildiğinde ultrasonografi alternatiftir. Mesanede 100 mlt ve üzerinde rezidü idrar saptanması patolojiktir (Weiss, 1998).

 

 

 

 

 

2.4.Çeşitli görüntüleme yöntemleri

 

Üriner sistem ultrasonografisi basit ve etkili olmakla birlikte non-invazif bir yöntemdir. Rezidü idrar yanısıra üst ve alt üriner sistem patolojileri rahatlıkla görüntülenebilir (anatomik varyasyonlar, pelvikalisiyal ektazi, hidronefroz, polikistik böbrek, mesane içi kitleler, prostat hacmi, dıştan bası, vb.). Diğer non-invazif görüntüleme yöntemleri arasında sırasıyla intravenöz ürografi, voiding sistoüretrogram, bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme yeralır. Voiding sistoüretrogram ile veziko-üreteral reflü değerlendirilebilir (Klausner, 2003).

 

 

 

2.5.Ürodinamik inceleme

 

Mesane ve makat içine yerleştirilen iki adet kateter vasıtasıyla idrar yapma sırasındaki çeşitli zamanlarda mesane içindeki basınçların net olarak ölçülmesi ilkesine dayanır. Mesane içine yerleştirilen kateterin ucuna bağlanan bir pompa ile bilgisayar kontrolünde mesane içine su verilir. Bu yolla mesane dolumu sağlanır. Bu sırada mesane kaslarının ve çıkış sifinkterlerinin aktiviteleri ölçülür. Mesane doldurulduğunda hastanın idrar yapması istenir. İdrar yapma esnasında mesane ve sfinkter fonksiyonları yanısıra idrar akım hızı incelenir (uroflowmetry). Bu şekilde alt üriner sistem fonksiyonlarındaki bozukluklar aydınlatılır (Gomes ve ark., 2004).

 

Ürodinami her hastaya rutin olarak yapılmaz. Özellikle anamnez ve fizik muayene yanında basit laboratuvar yöntemlerinin aydınlatamadığı üriner inkontinans ile daha karmaşık bulgular veren mikst tip üriner inkontinanslarda kullanılır (Gomes ve ark., 2004).

 

 

 

2.6.Elektromyografi

 

Periüretral bölgeye internal ya da perianal bölgeye eksternal olarak yerleştirilen elektrotlarla ürogenital sfinkterin elektriksel aktivitesini değerlendirme yöntemidir. Detrusor-sfinkter dissinerjisinin gösterilebildiği tek tanı yöntemidir.

 

 

 

 

 

2.7.Sistoskopi

 

Sadece seçilmiş vakalarda, özellikle terapötik amaçla da kullanılabileceğinden mesane tümörü şüphesi mevcutken kullanılır. Üretra ve mesane bütünlüğü değerlendirilir. Özgeçmişinde ciddi pelvik operasyonlar ile pelvik bölgeye radyoterapi uygulaması olan hastalarda kolovezikal ve vezikovajinal fistülden şüphelenildiği durumlarda kullanılır (Klausner, 2003).

 

 

 

3.KOMPLİKASYONLAR

 

Üriner inkontinansı olan yaşlı hastalarda depresyon, anksiete ve sosyal izolasyon oldukça sık görülmektedir. Geçmişte bu hastaların anksiete skorlarının anlamlı derecede yüksek olduğu tespit edilmiştir (Macauley ve ark., 1987). Kırılgan yaşlılarda bası yaraları gelişme riski anlamlı derecede artmakta ve iyileşmeleri gecikmektedir (Spector, 1994; US Agency for Healthcare Policy and Research, 1992).

 

 

 

4. TEDAVİ

 

4.1.Sıkışma (urge) inkontinans

 

4.1.1. Davranış Tedavileri:

 

Öncelikle hayat tarzı değişikliklerinden yarar sağlanabilir. Aşırı sıvı alımı, diyabet regülasyonu, diüretik kullanımının kesilmesi, kilo kaybı ve kabızlık giderilmesi fayda sağlayabilir. Bunlar dışında sebepsel uyarılar sonlandırılabilir (su sesi, damlama vb), belli saatlerde düzenli olarak sık idrar yapmaya teşvik edilebilir ve bu zaman periyotu gittikçe arttırılır veya sabit zaman aralıklı idrar yaptırma uygulanır.

 

Kegel egzersizleri, idrar yapma sırasında idrar yapmanın durdurulması eğitimidir. Bu sayede normal zamanda idrar kaçırma olduğu anda da aynı kontrolün sağlanabilmesi amaçlanmaktadır.

 

“Biofeedback” yönteminde, elektromyogram elektrodları yardımıyla pelvik taban kaslarının fizyolojik fonksiyonlarının ölçümü yapılır. Bilgiler eş zamanlı olarak hastayla paylaşılır ve kaydedilir. Mesane eğitimi esnasında hasta idrar günlüğüne alınır ve idrar yapma aralıkları tedrici olarak arttırılarak idrar torbası kapasitesi yükseltilir. Pelvik kas egzersizleri ve rahatlama sırasında kas fonksiyonları yönetilmeye çalışılır. Yine benzer uygulamalarla mesane alışkanlıklarının yeniden kazandırılması, mesane eğitimi, pelvik taban kas egzersizleri ve elektriksel stimulasyon tedavileri uygulanabilmektedir (Klausner, 2003; Hu ve ark., 1989).

 

 

 

4.1.2. İlaç tedavisi:

 

Davranış tedavileri ile yeterli sonuç elde edilemediğinde medikal tedavi ve girişimsel tedavi seçenekleri mevcuttur. Davranış tedavilerine ek olarak veya yalnız başına medikal tedavi denenmelidir. Antikolinerjik Ajanlar, muskulotropik relaksanlar, trisiklik antidepresanlar,kalsiyum antagonistleri, prostaglandin sentetaz inhibitörleri ve infravezikal tedaviler kullanılmaktadır. Antikolinerjik ajanlar muskarinik resptörler üzerinden etkili olarak mesane kaslarında relaksasyon sağlarlar ve hiperaktif mesanede en çok tercih edilen ilaçlardır. Oksibutinin, tolterodin ve muskarinik reseptörlere (M3) daha spesifik olan darifenasin bunlar arasında sayılabilir (Klausner, 2003). Bu ilaçların en önemli yan etkisi özellikle demans hastalarında antikolinerjik yan etkileri nedeni ile kognitif fonksiyonlarda bozukluğa yol açma riskidir. Akut delirium tablosu gelişebilir. Bu açıdan tolterodinin bu tarz bir yan etkisi rapor edilmemiştir. Darifenasin ise kan beyin bariyerini geçmemektedir (Foote ve ark., 2005; Yap ve Tan, 2006). Bunun yanısıra kabızlık ve retansiyona sebep olabilirler.

 

 

 

4.1.3. Nöromodülasyon:

 

Medulla spinaliste sakral 3 seviyesine yerleştirilen bir elektrod ve jeneratörle sürekli uyarı verilmesidir. Hastaların % 80 inde olumlu sonuçlar sağlar (Klausner, 2003).

 

 

 

4.1.4. Girişimsel tedavi:

 

Konservatif tedavi metodlarına dirençli detrüsor instabilitesi olgularında seçilebilir. Bu tür hastalarda en sık kullanılan yöntem sistoskopi eşliğinde mesaneye Botulinum Toksin enjeksiyonlarıdır. Nadir yapılan cerrahi uygulama büyütme sistoplastisidir. Burada mesane kasları ayrılarak daha geniş bir mesane içi rezervuar alan sağlanır (Klausner, 2003).

 

 

 

4.2.Stres inkontinans

 

Konservatif tedavi metodları sıkışma tipi inkontinansta olduğu gibidir. Kilo kaybı, konstipasyonun engellenmesi, sıvı yükünün azaltılması ve öksürük gibi alt üriner sistem üzerinde stres oluşturabilen sebeplerin ortadan kaldırılması fayda sağlayabilir. Medikal tedavide östrojen ve alfa-adrenerjik ajanlar kullanılabilir. Bunlar dışında birtakım girişimsel uygulamalar yapılabilmektedir; Mekanik Aletler (mesane boynu destek protezleri, diafram, peserler ve vajinal tamponlar), vajinal prosedürler (kolporafi anterior), retropubik operasyonlar (Marshall-Marchetti-Kranz, Burch kolposuspansiyonu, paravajinal defekt onarımı), abdomino-vajinal yolla uygulanan suspansiyon prosedürleri (Stamey, Pereyra, Gittes, Raz), üretral hipermobilite ve intrensek sfinkter yetmezligi tedavisindeki operasyonlar (Sling operasyonları), organik materyel kullanarak (Rektus kılıfı, Fasya lata), sentetik materyel kullanarak (mersilen, silastik, vicryl, Gore-tex) ve artifisiyel sfinkter oluşturma operasyonları.

 

 

 

4.3.Mikst üriner inkontinans

 

Klinik olarak hangi tip inkontinans baskınsa ona yönelik tedavi adımları uygulanır.

 

 

 

 

 

4.4.Taşma (overflow) tipi üriner inkontinans

 

Mesane çıkışı obstrüksiyonuna sebep olan durumlar ve nörojen mesane, taşma tipi inkontinansa sebep olabilecek iki ayrı klinik durumdur. Tedavi öncesi sebebin aydınlatılması ve buna göre tedavi uygulanması önemlidir.

 

Anatomik olarak mesane çıkışı obstrüksiyonuna bağlı inkontinans varlığında yine konservatif metodlarla başlanarak tedavi edilir. Sıvı alımının kısıtlanması ve işeme sıklığının ayarlanması önerilir. Konstipasyon önlenmelidir. Hidronefroz, artmış rezidüel volüm, rekürren semptomatik üriner sistem infeksiyonu ve gros hematüri varlığında ileri araştırma gereklidir. Eğer eşlik eden detrusor hiperaktivitesi varsa, idrar yapma sonrası rezidü hacim azsa ve cerrahi yapılamayacaksa mesane gevşetici ajanlar denenebilir. Alfa-antagonistler, prostat hiperplazisi veya tümörü varlığında finasterid-dutasteride (5 alfa-redüktaz inhibitörü), antiandrojenler ve/veya LHRH analogları kullanılmaktadır. Hastanın tercihine göre, hafif veya orta derece semptomları olan ve cerrahi yapılamayacak hastalarda kullanılabilir. Alfa-adrenerjik blokerlerin, prostat büyümesi olan erkeklerde, üretral direnci azaltmada, irritan idrar semptomları, sık idrara çıkma, sıkışmayı düzeltmede olumlu etkileri vardır. Hipotansiyon ve düşme sıklığında artış önemli yan etkilerindendir. Son dönemde hipotansif etkisi çok düşük olan alfa bloker ajanlar kullanılmaktadır. Tamsulosin buna iyi bir örnektir. Tamsulosin ve tolterodin kombinasyonunun hiperaktif mesane ve benign prostat hiperplazili hastalarda inkontinansı engellemede etkili ve fiyat-etkin olduğu rapor edilmiştir (Klausner, 2003; Verheggen ve ark., 2012). Diğer ilaçlar testesteron üretimini ve etkisini azaltarak prostat hacminde azalmaya neden olurlar.

 

Şiddetli semptomları olan hastalarda ilk seçilmesi gereken cerrahi tedavidir. Medikal tedaviden fayda görmeyen veya yan etkileri nedeniyle ilaç tedavisi alamayan hastalarda tercih edilmelidir. Tekrarlayan infeksiyonlar, anatomik bozukluk, medikal tedaviye yanıtsızlık, idrar retansiyonu, ve mesane taşı olan hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Hastanın durumuna göre açık veya endoskopik (transüretral prostat rezeksiyonu - TUR-P, transüretral prostat insizyonu - TUİP, Lazer prostatektomi – Holmim enükleasyon ya da KTP Lazer - greenlight) yöntemler uygulanabilir.

 

Nörojen mesanesi olan hastalar için hafif demanslılarda fiziksel aktivitesi de normal ise temiz aralıklı kataterizasyon (TAK), bilişsel durumu orta-ileri düzeyde bozuk olup fiziksel aktivitesi yetersiz olanlarda kalıcı üriner kateter ile takip önerilmelidir. Mesane kapasitesi düşük hastalarda tedaviye antikolinerjik ilaçların eklenmesi düşünülebilir. Yan etki açısından iyi gözlemlenmeli ve buna göre hareket edilmelidir.

 

III. Bası Yaraları

 

 

 

Bası yarası, vücudun özellikle kemik çıkıntılarının bulunduğu bölgelerinde, uzun süreli ya da yineleyen basılara bağlı olarak deri ve derialtı dokularında kapillerlerin tamamen kapanması ve o bölgede dolaşımın durması sonucu ortaya çıkan nekroz ve ülserayonlardır (Decubitus, 1989; Thomas, 2006). Ancak yumuşak doku hasarına neden olan en önemli faktörün basınç olmasından dolayı “bası yarası” tercih edilmektedir. Bası yaraları; ilerlemiş yaş, kognitif bozukluk, fiziksel engeller, multiple komorbiditelerle birlikteliğini sık gördüğümüz fiziksel olarak bağımlılığa yol açan, bakıcı yükünü ve sağlık harcamalarını arttıran kronik yaralardır (Reddy, 2006; Horn, 2004). Bası yaraları her yaştan insanda görülmesine rağmen 75 yaş sonrasında risk artmaktadır. İleri yaşta deride meydana gelen fizyolojik değişiklikler; örneğin dermal epidermal bileşkenin incelmesi ve kolayca ayrılabilmesi yara oluşumunu kolaylaştırırken, dermisteki vasküler yapının bozulması ve kollajen sentezinin azalması yara iyileşmesi geçiktirmektedir, subkutan yağ dokusundaki azalma sonucu kemik ile deri arasındaki tabakanın azalmış olması basıncın etkisi ile yara açılmasını kolaylaştırmaktadır (Varani, 2006; Cullum,1992). Bu durum sürtünme ve sıyırma kuvvetlerine karşı deri direncinin azalmasına neden olmaktadır. Yine yaşlılarda kronik hastalıkların bir arada olması, hastaneye yatış sıklığının ve hastanede kalış sür