AMELİYAT SONRASI CERRAHİ BÖLGE ENFEKSİYONLARI - Op. Dr. Sabahattin Destek

Cerrahi alan enfeksiyonu

Cerrahi alan enfeksiyonu bir ameliyatın ardından ilgili ameliyat yerinde, organ veya boşlukta gelişen enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar, hasta ameliyat olmasaydı gelişmeyecek olan enfeksiyonlar olup bu nedenle mutlaka sağlık hizmetiyle ilişkilidir. Ameliyat sonrası enfeksiyon süreci hasta ve hastane nedeniyle birçok unsur içerir. Bu enfeksiyonlar ek sorunlara ve hatta ölüme yol açabilir. Mevcut veriler, Amerika Birleşik Devletleri’nde hastaneye yatırılan hastalarda iki milyonu aşkın hastane kaynaklı enfeksiyonlardan cerrahi yara enfeksiyonlarının sorumlu olduğunu belirlemiştir. Cerrahi yara enfeksiyonları şu şekilde sınıflandırılır:

• Yüzeysel insizyonel enfeksiyon: Yalnızca deri ve deri altı dokuları etkiler. Enfeksiyona sebep olan mikroorganizma belirlenmiştir. Bu enfeksiyonlar tüm cerrahi enfeksiyonların %50’sinden fazlasını oluşturur.
• Derin insizyonel enfeksiyonlar: Kaslar ve daha derin dokuları etkilenir. Yaradan cerahatlı akıntı, yarada açılma gözlenir.
• Organ/boşluk enfeksiyonu: Ameliyat kesi yeri dışında herhangi bir organı kapsayabilir ancak cerrahi işlemle ilgili olmalıdır. Ameliyat yerindeki drenlerden iltihaplı akıntı, apse vardır. Yaranın cerrahi alan enfeksiyonu olarak sınıflandırılabilmesi için ameliyat sonrası 30 gün içinde ortaya çıkmalı (protez vida implant varsa bu süre bir yıldır), yalnızca cildi, deri altı dokuları, derin katmanları veya organları içerir; apse sıvısı veya yara bölgesinde saptanmış mikroorganizmalar bulunur.
• Cerrahi yara enfeksiyonu için ameliyat yerini temizlemek amacıyla ameliyat yerini açarsa, bu durum cerrahi yara enfeksiyonu olarak kabul edilir. Sadece dikiş apsesi varsa yaranın enfeksiyonlu olduğu kabul edilmez. Cerrahi yara enfeksiyonlarının çoğunluğu, genellikle deride veya içi boş iç organlarda bulunan vücudun kendi mikroorganizma florasına bağlıdır.

SEBEPLER:
Ameliyat sonrası yara enfeksiyonu sebepleri coğrafi bölgeye, cerrahi uzmanlığa ve gerçekleştirilen ameliyata göre değişir. Risk faktörleri; hasta, cerrahi işlem ve hastaneye ait faktörler üçe ayrılabilir.
Hastaya ait risk faktörleri arasında ileri yaş, yetersiz beslenme, vücudun sıvı ve kan kaybı, kilolu olma, steroid ve immün baskılayıcı ağır ilaç kullanımı, diyabet, sigara içme ve başka bir bölgede eşlik eden enfeksiyon yer alır. Cerrahi işlemle ilgili risk faktörleri arasında yarada kanama/pıhtı birikmesi, dren gibi yabancı madde kullanımı, yarada boşluk bırakılması, önceden enfeksiyon, cerrahi alanı temizleme süresi, ameliyat öncesi tıraş olmaması, kötü cilt hazırlığı, uzun ameliyat sürmesi, kötü cerrahi teknik, vücudun sıcaklık kaybı, ameliyathane ortamında uzun kalma ve hastanede uzun süre yatış sayılabilir.

Ameliyathane ortamına bakıldığında, ameliyathane düzeni ve ameliyat malzemeleri temiz ve sterile bir cerrahi işlem sağlayacak şekilde düzenlenmelidir. Ameliyathane odalarının havalandırılması, pozitif basınçlandırma, filtreleme çok önemlidir. Ameliyattan önceki gün, ameliyathane ortamı dezenfektanlarla yıkanarak ortamda mikrop bırakılmamalıdır. Hastalarda kıl temizliği ameliyattan hemen önce traş makinesiyle yapılmalıdır. Cerrah için uygun el fırçalama tekniğinin ve çift eldiven kullanmanın enfeksiyon oranlarını azalttığı gösterilmiştir.

Cerrahi işlemin türü de önemli bir risk faktörüdür. Cerrahi prosedürlere göre yaralar temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli-enfekte olarak da sınıflandırılır.

• Temiz yaralar: Operasyon sırasında herhangi bir iltihapla karşılaşılmadığı ameliyatlardır. Kasık fıtığı, tiroid, göz ameliyatları bu gruba dahildir.
• Temiz kontamine yaralar: Sindirim, ürogenital ve solunum yollarına kontrollü bir şekilde girildiği ancak kontaminasyonun olmadığı işlemlerdir. Safra kesesi ameliyatı, dalak ameliyatı gibi ameliyatlar bu gruba girer.
• Kontamine yaralar: Steril şartlara uyulmayan veya akut iltihaplı dokudan kesi yapılan prosedürlerdir. Ayrıca travmatik yaralar (24 saatten yeni) veya sindirim, ürogenital ve solunum yollarından önemli bir bulaşma varsa da bu sınıfa girerler. Apandisit ameliyatı, batından kurşunlanma ameliyatları bu gruba girer.
• Kirli/enfekte yaralar: Delikli içi boş organlara uygulanan bir prosedür veya akut iltihaplı dokuya (pürülan) yapılan bir kesi bulunmaktadır. Ayrıca nekrotik doku bulunan veya kirli bir mekanizma (dışkı ile temas) yoluyla oluşmuş travmatik yaralar (24 saatten eski) bu sınıfa girer. Mide veya kalın bağırsak delinmesi ameliyatları bu sınıfa girer.

GÖRÜLME SIKLIĞI:
ABD’de 2018 yılında cerrahi alan enfeksiyonlarından kaynaklanan hastalık oranı 157.500, tahmini ölüm oranı ise 8.205 idi. Yoğun bakım ünitelerindeki ölümlerin %11’i bu enfeksiyonlarla ilişkiliydi. Hastalarda gelişen her bir enfeksiyon durumu için ortalama 11 gün ek yatış ve sisteme yılda 3,2 milyar dolarlık bir yük getirmektedir.
Ülkemizde 2017 verilerine göre genel cerrahi bölge enfeksiyonu hızı %0,72’dir. Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların genel olarak %70’inin önlenebilir olduğu kabul edilmektedir. Gelişen bu enfeksiyonlar maliyet artışına ve daha önemlisi antibiyotik direncinin artmasına da sebep olur.

GELİŞİM KAYNAKLARI:
Cerrahi bölge enfeksiyonlarının gelişimindeki ilk basamak; vücut içi veya vücut dışı kaynaklardan gelebilecek mikrobiyal bulaşmadır. Vücut içi kaynaklar, hastanın derisini, mukozalarını ve içi boş organlarını içerir. En yaygın mikroorganizmalar S. aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, Enterococcus ve Escherichia coli’dir. Ancak enfeksiyon oluşumu, büyük ölçüde gerçekleştirilen ameliyata bağlıdır. Kalp, meme, göz, ortopedi ve damar ameliyatlarında en sık etkenler S. aureus ve koagülaz negatif stafilokoklardır; karın ameliyatlarında ise gram negatif basiller ve anaeroblar daha sık görülür. Ameliyathanedeki hava, cihaz ve aletler, kullanılan malzemeler ve personel dahil olmak üzere ameliyat odasından hastalara eksojen mikroorganizma bulaşması olabilir. En yaygın eksojen organizmalar stafilokok ve streptokoklardır. Ayrıca mikroorganizmanın sayısı ve direnci de önemli risk faktörleridir. Bilinçsiz antibiyotik kullanımına bağlı olarak MRSA gibi ameliyat sonrası yara enfeksiyonlarından tespit edilen güçlü mikroorganizmaların oranında artış vardır. Amerika Birleşik Devletleri’nde MRSA ile ilişkili CAE görülme sıklığı 2000’de %12’den 2005’te %23’e çıkmıştır.

ENFEKSİYON OLUŞUM SÜRECİ:
CAE semptomlarının ortaya çıkması için tipik zaman aralığı işlemden sonraki 3-7 gündür ve tanı gereği bu semptomların ameliyattan sonraki 30 gün içinde (veya implantlı vakalarda bir yılda) ortaya çıkması gerekir. Metabolik sendromlu hastalar, özellikle de şeker hastaları, sigara içenler, yaşlılar ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler daha yüksek risk altındadır. Zor veya uzun veya kontamine cerrahi geçiren kişiler daha yüksek risk altındadır. Çoğu hasta, yavaş yavaş başlayan ağrı ve akıntıdan şikayetçidir ve kendilerini genelde kötü hissedebilirler. Cerrahi alan enfeksiyonlarının klinik belirtileri arasında eritem, lokalize ağrı, açıklanamayan kalıcı ateş, yara akıntısı (çoğunlukla cerahatlı), yara açılması ve yara iyileşmesiyle ilgili sorunlar yer alır. Yara kabarcıkları, gri veya siyah doku varlığı yara enfeksiyonunu riskini artırır.

TANI ve TEŞHİS:
Tanı klinik muayeneye bağlıdır. Etken olan mikroorganizmaları belirlemek için mikrobiyolojik örnekler alınmalıdır. Derin enfeksiyon şüphesi varsa ultrason veya CT/MRI görüntüleme faydalı olur. CAE için ameliyat öncesi risk değerlendirmesi için çeşitli sistem ve prosedürler, risk faktörlerine dayalı olarak enfeksiyon gelişme olasılığını tahmin edebilir ama her zaman başarılı değillerdir. Cerrahi alan enfeksiyonlarının teşhisinde dışlanması gereken hayatı tehdit eden bir durum vardır. Nekrotizan fasiit, hızla yayılan bir enfeksiyonudur. Klinik olarak nekrotizan fasiit tanısı konulursa hasta acil ameliyata alınmalıdır. Etkili antibiyotiklerin yanı sıra deri fasyasının ve diğer ölü dokuların ameliyathanede temizlenmesi tedavi için gereklidir.

TEDAVİ ve YÖNETİM:
Cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek için birçok genel tarif ve kılavuz mevcuttur. Bunlar arasında preoperatif cilt hazırlığı, cilt üzerinde film kullanımı, ameliyathanenin sterilite kuralları, perioperatif ve postoperatif profilaktik antibiyotikler ve pansumanlar yer alır. Temiz ve temiz kontamine ameliyatlardan önce profilaksi açısından, beklenen mikroorganizmaları kapsayacak şekilde güvenli, dar spektrumlu bir antibiyotik kullanılmalı ve ameliyattan 30 ila 60 dakika önce hastaya verilmelidir. Kontamine ve kirli ameliyatlarda profilaksi yerine tedavi amaçlı antibiyotikler verilmelidir. Ayrıca enfeksiyonun yayılmasını önlemek için yabancı cisimler (ağ, implant, metal yapı) çıkarılmalıdır. Enfeksiyonun başarılı tedavisi için erken cerrahi müdahale yapılmalıdır.

PROGNOZ ve SEYİR:
Cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek için yüksek riskli hastaların belirlenmesine yardımcı olmak amacıyla birçok model geliştirilmiştir. Kolorektal kanser hastalarında bu modeller başarıyla kullanılmaktadır. Ameliyat tipi, acil olması, kirli-enfekte yara olması, cerrahi dren varlığı, cerrahın deneyimi, uzamış ameliyat süresi, ameliyathanenin uygunsuz şartları gibi faktörler hastanede kalış süresinin uzaması için belirgin risk faktörleri olarak belirlenmiştir.

HASTA ve HASTANE AÇISINDAN DİKKAT EDİLECEKLER:
Ameliyat planlandığında, hastaları ameliyat için en iyi hale getirmek çok önemlidir. Hastanın sağlıklı beslenme ve düzenli egzersizle kilo vermesi, steroid ilaçlar, antidiyabetik ilaçlar gibi bazı ilaçları değiştirmesi istenebilir. Ameliyat öncesi sigarayı bırakmak, protein ağırlıklı iyi beslenmek, grip gibi bulaşıcı hastalıklardan korunmak çok önemlidir.

Ameliyat öncesi hastanın değerlendirilmesinde hasta mutlaka anestezistler tarafından değerlendirilmelidir. Ameliyat sırasında tüm ameliyathane personeli, temizliğin korunmasından ve ameliyathane süresinin, sıcaklığın ve mevcut aletlerin steril olmasını sağlamaktan sorumludur. Ameliyathaneleri inşa ederken ameliyathanenin boyutu ve hava akışı çok önemlidir. Ameliyat sonrası servis doktorları, hemşireler, diyetisyenler, fizyoterapistler ve asistanlar ise iyileşmeyi ve dolayısıyla ameliyat sonrası yara enfeksiyonu oranlarını etkileyecektir.

Ameliyat olurken şartları ve sistemleri iyi olan, denetlenen ve sürekli kendini geliştiren hastaneler tercih edilmelidir.

Genel Cerrah | Genel Cerrah İstanbul | Genel Cerrah Ankara | Genel Cerrah İzmir | Genel Cerrah Bursa | Genel Cerrah Adana