BEL AĞRISININ DİĞER SEBEPLERİ

Non spesifik bel ağrısı

Literatürde nonspesifik bel ağrısı terimi ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. Bunun

yerine mekanik bel ağrısı, basit bel ağrısı, lomber strain gibi ifadeler de

kullanılmaktadır. Bütün bu kavramalar kafa karıştırıcı ve belirsizdir. Ağrı kaynağı

bulunamadığı için mi yoksa hiç patoloji olmadığı için mi kullanılmaktadır tam olarak

net değildir. Bununla birlikta euroopean guidelinesda, enfeksiyon, tumor, osteoporoz,

kırık, yapısal deformite, inflamatuar hastalıklar, radikular sendrom ya da kauda ekina

sendromu gibi spesifik tanı alamayan ve 12 haftadan uzun süren bel ağrısı non-

spesifik bel ağrısı olarak tanımlanmışdır. Prevelansı %23’tür. Bel ağrısı ile başvuran

hastaların %85 spesifik tanı alamazlar.

Non-spesifik bel ağrısında anamnez ve fizik muayene bulguları değikendir.

Spesifik tanı testleri yokdur. Testler ve görüntüleme diğer tanıları ekarte etmek için

kullanılır.

Lomber spondiloz(kireçleme)

Intervertebral disk, korpus, intervertebral foramen, faset eklemleri, lamina ve

bağlarda meydana gelen dejeneratif değişimlerle ortaya çıkan klinik tabloya lomber

spondiloz denir. 

Çoğu kaynaklar bu hastalık patofizyolojisi ve kliniği anlatılırken Kirkaldy-

Willis’in dejeneratif kaskadı temel alınır. Bir spinal hareket segmentinde bulunan

öndeki intervertebral disk ile arkadaki iki apofizer ekleme üç eklem kompleksi denir.

Bu eklemlerden birinde olan değişiklik diğer ikisini de etkiler. Faset eklemini bozan

bir travma veya dejeneratif hastalık, sonunda diski; diski bozan lezyonlar da er ya da

geç fasetleri bozar. Bir segmentdeki üç eklem kompleksinde meydana gelen patolojik

değişiklikler üst ve alt seviyelerde de benzer deiğişikliklere yol açar. Böylece çok

seviyeli spondiloz gelişir.Lomber spondilozun klinik bulguları üç eklem

kompleksindeki değişikliklerin yaptığı basının yerine göre değişir. Faset eklemler

etkilendiği zaman faset eklem ağrısı, intervertebral disk etkilendiği zaman lomber

diskopati tablosu, spinal kanalı çevreleyen kemik ve yumuşak doku etkilendiği zaman

spinal stenoz(kanal daralması) tablosu karşımıza çıkar.

Faset sendromu

Faset sendromunun en sık sebebi fonksiyonel hastalıklar(fonksiyonel blokaj

veya meniscus tuzaklanmasına bağlı reversibl faset eklem kısıtlılığı) ve dejeneratif

değişikliklerdir. 

Az sıklıkla spondiloartropati, enfeksiyon, tbc, sinovyal kist olabilir. Faset

eklemler kronik bel ağrısının sık sebeplerinden (%15-45) olmasına rağmen genellikle

gözden kaçmaktadır. Çünkü spesifik olmayan klinik tablo yaratır. Bu sendrom bacak

ağrısına da yol açabilir. Lomber omurganın mobilitesi azalmıştır. Lomber ekstansiyon

ve rotasyon faset eklem üzerindeki yüklenmeyi artırdığı için özellikle

hiperekstansiyon ve rotasyonlar ağrılıdır. Faset eklem üzerine basmakla hassasiyet

bulunur. Faset eklem ağrısı için tanısal manevralar sadece local anesteziklerle yapılan

floroskopik faset eklem enjeksiyonları veya medial dal bloklarıdır. Ama bu teknik de

çok yaygın kullanılan bir diagnostik tanı aracı değildir.

Spinal stenoz(dar kanal)

Spinal stenoz sıklıkla lomber spondiloza bağlı olur. Hastada bel ağrısı,

tutukluk gibi bölgesel semptomlar olabileceği gibi nörojenik kladikasyo(topallama)

olarak tariflenen radikular semptomlar da olabilir. Santral kanal, lateral reses ve

intervertebral foraminadaki daralmaya bağlı tek veya multipl sinir kökleri

etkilenebilir. Nörolojik kladikasyo, lomber stenozun en yaygın semptomudur ve

santral kanal daralmasından kaynaklanır. 

Klasik olarak, yürüme, uzun süre ayakta durma ve yokuş aşağı yürüme

esnasında başlayan bilateral bacak ağrısı olarak tanımlanır. Hastalar santral kanalı

rahatlatmak için tipik fleksiyon postüründedir. Ekstansiyon ağrılı ve kısıtlıdır. En

değerli tanı yöntemi MR, sonra BT’dir.

Spondilolizis

Spondiloliziste pars interartikulariste tek taraflı ya da iki taraflı defekt vardır.

Insidans genel popülasyonda %6-8. Dik postür ve ambulasyon bu durumun

gelişmesinde önemli rol oynar. Çünkü non-ambulatuar kişilerde hiç vaka

bildirilmemişdir. Spondilolizis çocuklar yürümeye başladıkldan sonra gelişir. 5 yaşın

altında seyrek görülür, genellikle 10 yaşdan sonra görülür. Konjenital olarak anatomik

yatkınlığı olan kişilerde tekrarlayan mikrotravmalar stress kırıklarına sebep olabilirler.

Sıklıkla l5 vertabrayı etkiler ve daha yukarı omurga seviyelerine çıktıkça insidansı

düşer. Genellikle bilateral görülür. Tek taraflı vakalar %15 olarak rapor edilmiştir. Iki

taraflı olduğunda anterior veya posterior spondilolistezis görülebilir. Genellikle

asemptomatiktir. On yaş üzeri çocuklarda ve adelosanlarda bel ağrısının sık

sebeplerinden biridir. Hastalarda tipik olarak ekstansiyonda kötüleşen ve dinlenme

veya aktivite limitasyonu ile hafifleyen bel ağrısı vardır. Fizik muayenede lokal

hassasiyet, lomber ekstansiyonla ağrı ve hamstringlerde gerginlik olabilir. Nörolojik

inceleme genellikle normaldir. Şüpheli bir pars defektinde radyolojik inceleme

yapılmalıdır. Anterioposterior, lateral, 45 derece sağ ve sol oblik film ve collimated

lateral filmler çekilmelidir. Ve bu grafilerle %95 olasılıkla pars defekti saptanır. Oblik

görüntüler, lomber vertebranın ‘İskoç Köpeği’ görünümünü ortaya koyar ve pars

defekti köpeğin boynundaki tasma şeklinde görülür. Bilgisayalı tomografi pars

defektini en iyi görüntüleyen tekniktir.

Spondilolistezis(bel kayması)

Bir vertebranın bir alttaki üzerinde öne doğru kaymasına spondilolistezis

denir. Kayma genellikle öne doğru olur. 

Arkaya doğru olursa retrolistezis denir. Spondilolistezis altı tipe ayrılır. Istmik

tip en yaygın olanıdır. Pars interartikularisin spondilolizisi veya stress kırığı nedeniyle

ortaya çıkar. En sık L5de görülür. Düşük grade yüksek grade diye sınıflandırmak

tedavi planı açısından önemlidir. %50nin altındaki kayma düşük, %50nin üsttündeki

kayma yüksek grade olarak tanımlanır. Düşük gradeli hastaların çoğu

asemptomatikdir. Semptomatik hastalarda bel ağrısı vardır. Bazen radikular ağrı da

olabilir. Kayma yerinde palpe edilen basamaklaşma vardır. Fleksiyon çoğu kez açık

ve ağrısızdır ama ekstansiyon ve rotasyonlar ağrılı ve kısıtlıdır. Lateral grafi sıklıkla

kullanılan görüntüleme yöntemidir ve kaymanın derecesi hesaplanır. Kayma 1-5

arasında derecelendirilir. Fleksiyon/ekstansiyon lateral grafilerde stabil olup olmadığı

değerlendirilir. Tomografi ve mr tanıda kullanılan diğer radyolojik görüntüleme

yöntenleridir.

Spondiloartropatiler

Spondiloartropatiler(SpA) pekçok klinik özelliği ve genetik yatkınlığı

paylaşan bir grup hastalıktır. Bunlar arasında ankilozan spondilit, reaktif artrit,

psoriatic artrit, inflamatuar bağırsak hastalığıyla birlikte olan spaler(ülseratif kolit,

chron hastalığı), indiferensiye spa ve juvenile başlangıçlı spa mevcut. 

Spondiloartopatiler inflamatuar bel ağrısı ve sakroiliit, peripheral artropati,

rheumatoid faktörün olmaması, subkutan nodül, entesis, ekstra-artikular veya ekstra-

spinal tutulum ile karakterizedir. HLA-B27 alleli ile ilişkilidir. Ankilozon spondilit

spondiloartropatilerin en sık görülen ve en tipik formudur. Prevelansı %0.2-1.2’dir.

Spondiloartropati kaynaklı bel ağrısı lomber diskopatilerin neden olduğu ağrının

özelliklerinden farklıdır. Kalçalarda ve belde belirgin olan ağrı özellikle gecenin

ikinci yarısında belirgindir. Mekanik kaynaklı bel ağrısından farklı olarak sabah

tutukluğu belirgindir. Ağrı egzersizle azalır. Fizik muayenede spinal mobilite

kısıtlanmıştır ve sakroiliak kompresyon testleri pozitif bulunabilir. Ayrıca hastalarda

spondiloartropatilerde gözlenebilen artrit, entezit gibi diğer kas-iskelet tutulumları ve

kas-iskelet dışı sistemlerin tutulumlarına dair semptom ve muayene bulguları da

mevcut olabilir.

Spinal kırıklar

Spinal kırıkların çoğu travmaya sekonderdir. Travmatik olmayan vertebral

kırıkların sıklığı da yaşam süresinin uzamasıyla birlikte artmaktadır. Çünkü

osteoporoz ve metastaz riski yaşlı popülasyonda daha yüksektir. 

Osteoporoza bağlı kompresyon kırıkları önemli bir bel ağrısı nedenidir.

Kırıklar asemptomatik de olabilir. Bazen şiddetli bir ağrı olarak da başlayabilir. Kırık

şüphesinde bütün omurların palpayonu, nörolojik muayane yapılmalı. Radyografi,

tomografi, mr kullanılan görüntüleme yöntemleridir.

Spinal enfeksiyonlar

Spinal enfeksiyonlar seyrek görülen patolojidir ama son yıllarda insidansı

artmaktadır. Bunun nedeni ortalama yaşam süresinin uzaması ve buna bağlı

enfeksiyona yatkınlığı arttıran faktörlerin çoğalması ve artmış tanısal doğruluk

olabilir. 

Enfeksiyon diski etkilerse spondilodiskit, end plate ve vertebra cismini

etkilerse osteomiyelit veya spondilit terimi kullanılır. Semptom ve bulguların

özgüllüğü düşük olduğu için tanı 2-6 ay arasında gecikir.Non spesifik bel ağrısı

genellikle ilk semptomdur ama hastaların %15inde ağrı olmayabilir. Ağrı sinsi başlar

özellikle geceleri kötüleşir. Ateş sık değildir.Hastaların 1/3ünde nörolojik bulgular

olabilir. Sedim tahli duyarlı ama özgüllüğü düşüktür. Crp de yüksekdir. Wbcinin

duyarlılığı düşüktür. Radyografinin özgüllüğü düşükdür. Vertebral end platelerde

düzensizlik ve intervertebral disk aralığında daralma görülür. 

Yumuşak doku bazuklukları

Priformis Sendromu: Priformis kasının uzamış kontraksiyonuna bağlı oluşur.

Siyatik sinire yakınlığından dolayı kalçalarda, kalça ekleminde ve alt ekstremitede

ağrı olabilir. Siyatik ağrısı olan hastaların %5-6sından priformis sendromu

sorumludur.

Priformis kasının palpasyonu ve trigger noktanın hassasiyeti hastaların %59-

92sinde görülür. Freiberg manevrası supin pozisyonundaki hastanın uyluğuna zorlu

internal rotasyon yaptırılır ve ağrı olması testin pozitif olduğu anlamına gelir.

Hastaların %56.2sinde pozitiftir. Pace manevrasında hasta otururken uyluğa dirence

karşı abduksiyon ve eksternal rotasyon yaptırılır ve ağrı ve kuvetsizlik olması testin

pozitif olduğu anlamına gelir.

Büyük trokanterik ağrı sendromu

Büyük trokanter, kalça ve uyluğun lateralinde olan ağrılarda kullanılan bir

terimdir.kalça çevresindeki peri trokanterik alandaki herhangi bir hastalık sebep

olabilir. Trokanterik bursit, gluteus medius ve minimus kas ve tendon yırtıkları büyük

trokanterik ağrı sendromunun nedenlerinden bir kaçıdır. Muayenede o bölgede yaygın

hassasiyet vardır. Tanı mr, kemik sintigrafi ve düz radyografi kullanılır.

Iliotibial bant sendromu

En sık semptomu lateral diz ağrısıdır. Ancak uyluğun lateraline doğru

yayılabilir. L4-L5 radikulopati ile karışabilir. Palpasyonla iliotibial bant gerginliği

saptanbilir. Ober testi iliotibial bant gerginliğiini tespit etmede kullanılır.

Görüntüleme yöntemi olarak mr iliotibial banttaki kalınlaşmayı gösterir.

Kanser

Bel ağrısında malignansi, vertebral fraktür, spinal enfeksiyon ve enflemasyon

gibi ciddi patolojilerin tanısını koymak önemlidir. Malignansi bunlar arasında en sık

görülendir ve bel ağrısının %1’den daha azını oluşturmaktadır. Kanser hikayesinin

olması, konstitusonel semptomların eşlik etmesi, yüksek eritrosit sedimentasyon hızı

gibi laboratuvar anormalliklerinin olması malignansi olasılığını artırmaktadır. Elli

yaşından sonra yeni başlangıçlı bel ağrısı, kanser hikayesi, açıklanamayan kilo kaybı

ve tedaviye yanıtsızlık durumunda sensitivite %100dür.

Paravertebral kompartman sendrom

Kompartman sendrom kapalı fibrosseuas alanda doku basıncının artmasıdır.

Ekstremitelerde narkotik olmayan ilaçlara yanıt vermeyen ağrı vardır. Pasif germe

testleri ağrılıdır. Ekstremitelerde soğukluk, parezi vardır ve nabızlar alınamaz.

Paravertebral kaslarda da çok sık olmamakla birlikte kompartman sendromu

görülebilir. Hastalarda bel ağrısı yakınması vardır. Tanı miyoglobulin ve kerati kinaz

yüksekliği vardır. Tomografi iskemik ve nekrotik dokuları, MR da paravertebral

kaslardaki ödemi gösterir.

Eklem bozukluklar

Bel ağrısı sebepleri arasında olan sakroiliyak eklem(SİE) sıklıkla hafife

alınmaktadır. Sakroiliyak ekleme bağlı bel ağrısının sıklığı %13 ile %30 arasında

değişir. Ağrı kalça, uyluk arka yüzü ve kasığa doğru yayılabilir. SİE şikayetleri

genellikle travma sonrası başlar. Hamilelik, vajinal doğum, belli spor türleri sebep

olabilir. Kompleks anatomic yapısı nedeniyle genellikle tanısı gizli kalır. Pek çok

provakasyon testleri tanımlanmışdır ama bu tesrtlerin tanısal geçerliliği zayıfdır. Sie

kaynaklı ağrının tanıısında altın standart local anestetik ile sie infiltrasyonu sonrası

hastanın şikayetlerinin azalmasıdır. Posterior superior iliak spine distraksiyon testi

yüksek duyarlılık, yüksek özgüllük ve yüksek doğruluğu vardır. Buna karşın diğer sık

kullanılan testlerin duyarlılığı düşüktür.

Kalça ekleminde ki bozukluklar genellikle kasıkta ve bazen uyluğa yayılan

ağrı yapar. Osteoartrit bu eklemle ilgili en sık koyulan tanıdır. Ağrı, L1, L2, L3 sinir

kökü tutulumu ile kolaylıkla karıştırışabilir.

Vasküler bozukluklar

Periferik vasküler hastalıklardan kaynaklanan bacak ağrısı, lomber diskopatiye

bağlı bacak ağrısıyla karışabilmektedir. Vaskülar klodikasya istirahale azalır ve

yürümekle artar. Ağrı, parezi, ödem ve dolaşım yetmezliği bulguları görülebilir.

Inferior vena kava stenozu, epidural venlerdeki genişleme, eksternal iliak arterdeki rüptür gibi vasküler hastlıklar da lomber diskopatiye benzer semptomlar yaratabilir.