Çocuklarda İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları

İnflamatuvar bağırsak hastalıkları; Crohn hastalığı, ülseratif kolit ve ara form olmak üzere üçe ayrılmaktadır. Her üç hastalıkta vücudun sindirim sistemini uzun süreli etkileyen ve tekrarlayıcı rahatsızlıklardır. Genetik yatkınlığı olan bireylerde hastalık, çevresel etkenlerin de etkisiyle sindirim sistemi florası değişikliği ile oluşmaktadır.

İnflamatuvar bağırsak hastalıklarının görülüş sıklığı her geçen gün artmaktadır. İnflamatuvar bağırsak hastalıkları her yaşta karşımıza çıkabilmektedir. Çocuk ve ergen hastalar tüm inflamatuvar bağırsak hastalığı olan olguların %25’ini oluşturmaktadır.

İnflamatuvar bağırsak hastalığı ortaya çıkışında rol alan çevresel faktörler arasında sigara kullanımı, geçirilen enfeksiyonlar, apendektomi, emzirme ve beslenme alışkanlıkları (Batı tipi beslenme ) ve stres faktörleri yer almaktadır. 

 

Yaşam tarzı alışkanlıklarında değişiklik hastalığın ortaya çıkmasında çok önemli yer tutmaktadır

 

Yapılan çalışmalarda çocuğun sigara dumanına maruz kalması ( pasif içicilik ) veya ergenlikte sigara içilmesi Crohn hastalığı görülme sıklığını artırmaktadır. Ülseratif kolit hastalığının sigara içenlerde daha az görülüyor olması, bu bilginin yanlış anlaşılmasına neden olmaktadır. Sigaranın sağlık üzerine olumsuz etkileri göz önüne alındığında, bu tercih edilmemesi gereken yöntemdir. 

 

Anne sütü devamlılığı ilk iki yaşta çok önemlidir. Anne sütünün inflamatuvar bağırsak hastalığından koruyucu özelliği bilinmektedir.

 

Ayak üstü atıştırmalıklar, fastfood, paket gıdalar, abur cubur, kutu içecekler (Batı tipi beslenme ) hastalığın oluşumuna zemin hazırlamaktadır.

 

Çocukluk çağında yaşanmış olan stres ve kaygılar inflamatuvar bağırsak hastalıklarının ortaya çıkmasında çok önemli rol almaktadır. Erken yaşta aile bireylerinden birisinin yaşamını yitirmesi, eşler arası boşanmalar, şehir ve okul değişiklikleri yanında sınav-yarış stresi eğer zeminde genetik yatkınlıkta varsa hastalığın gelişimine neden olmaktadır. 

 

İnflamatuvar bağırsak hastalıkları ile ilişkili pek çok gen olmasına karşın en çok üzerinde çalışılan 16 kromozomda bulunan NOD2 /CARD15 genidir. Bu gen vücudun bağışıklık sisteminde rol almakta olup Crohn hastalığı ile ilişkilendirilmiştir.

 

Crohn hastalığı olan kişilerin akrabalarında hastalığın gelişme olasılığı %5, ülseratif kolit hasta yakınlarında ise bu oran %1,5 olarak bulunmuştur. Tek yumurta ikizlerinde Crohn hastalığı riski %20-50, çift yumurta ikizlerinde ise %0-10 arasında değişmektedir. Ülseratif kolit için ise tek yumurta ikizlerine %15-20, çift yumurta ikizlerinde ise %0-7 arasında değişmektedir. 

 

Çocuklarda inflamatuvar bağırsak hastalıklarının tanısı çok önemlidir. Karın ağrısı, ishal ve kilo kaybı gibi klasik bulgular hastaların ancak %25 kadarında görülebilmektedir. Ateş, büyüme geriliği, bulantı-kusma, eklem bulguları ve adet görmenin azalması eşlik eden diğer bulgular olarak karşımıza çıkmaktadır. 

 

Avrupa Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Derneği; 4 hafta ya da daha uzun süreli ishal, ya da son 6 ay içinde 2 kez ya da daha fazla karın ağrısı, ishal, alt sindirim sisteminden kanama ve kilo kaybı bulgularının varlığında inflamatuvar bağırsak hastalığından şüphelenmek gerektiğini belirtilmiştir. 

 

Crohn hastalığında kilo kaybı ve ishal ön plandayken, ülseratif kolitte kanlı ishal ve karın ağrısı daha sık görülmektedir. Ancak belirtilerin pek çok hastalıkta görülebileceğini unutmamak gerekir. Örneğin kanlı ishal ile gelen hasta çok sıklıkla dışkı mikroskopi sonucu ile hasta amip enfeksiyonu olarak değerlendirilip defalarca antibiyotik tedavisi alarak hasta bizlere gelebilmektedir. Kanlı mukuslu ishalin besin alerjilerinde sindirim sistemi poliplerinde de görülebildiği unutulmamalıdır. Makattan kan gelen hasta yine makat bölgesinde çatlak ve basur ile karışabilir. Bu nedenle makat bölgesi muayenesi önemlidir, fissür ve fistüllerde bu şekilde muayene ile tanınabilir. 

 

Crohn hastalığında kilo kaybı sık görülen bulgular arasındadır. Kilo kaybı hastanın anoreksiya nevroza, bulimia nevroza, çölyak hastalığı, tümörlü durumlar veya kilo kaybı ile giden diğer hastalıklar olarak başlangıçta değerlendirilmesine neden olabilir.   

 

İnflamatuvar bağırsak hastalığı %2 hastada sadece ateş bulgusu ile gelebilir. Sebebi bilinmeyen ateş olgularının ayırıcı tanısında inflamatuvar bağırsak hastalığı da düşünülmelidir. Ayrıca inflamatuvar bağırsak hastalıkları, Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığı ile birlikte sık olarak görülmektedir.

 

Çocukluk çağı Crohn hastalığında erişkinlerden farklı olarak çabuk doyma, bulantı, kusma, yutma sırasında yemek borusunda takılma hissi gibi üst sindirim sistemi belirtileri görülebileceği akılda tutulmalıdır. Bu sebepten, inflamatuvar bağırsak hastalığından şüphelenildiği zaman çocuklarda üst ve alt sindirim sistemi endoskopisi birlikte yapılmalıdır. Bu işleme gelirken kolonoskopi öncesi tarif edilen diyet aile tarafından harfiyen uygulanmalı, boşaltıcı lavmanlarda tarif edildiği şekilde uygulanmalıdır. Kolonoskopi öncesi bağırsak temizliği, bağırsak yüzeylerinin iyi görüntülenebilmesi için önemlidir. Bundan sonra çocuk gastroenteroloji uzmanınız endoskopik görüntüleri yorumlayacak ve alınan biyopsilerin patolojik değerlendirmesinden sonra gelecek sonuca göre çocuğunuza tedavi başlayacaktır.

 

Yine 6 yaşından büyük çocuklar için endoskopi ile tanı konulamadığı durumlarda veya endoskopun ulaşamadığı bölgelerde bağırsak tutulumu olup olmadığı kapsül endoskopi ve MR enterografi ile araştırılabilir. Çift balon enteroskopi ise gerekli görüldüğünde başvurulan diğer görüntüleme yöntemidir. 

 

Çocuk ve ergen hastalarda inflamatuvar bağırsak hastalığı tedavisinde amaç;

• Tedavinin etkilerinin maksimal olmasını sağlamak

• Hastalık belirtilerinin tekrarının önlenmesi

• Çocuk hastanın büyümesinin ve ergenliğe girmesinin sağlanması

• İlaca bağlı yan etkiler olmadan yaşam kalitesinin sağlanması olmalıdır. 

Ülseratif kolit tedavisi sırasında başlangıç belirtilerinin gerilediğinin gözlenmesi önemlidir. Çocuk hastanın yakınları günlük dışkı sayısını, dışkı üzerindeki kan miktarını,  karın ağrısının tedaviye yanıtını gece dışkılamasını, oyuna katılma, okula gitme gibi günlük aktivitelerine devam edip etmediğini gözleyerek tedaviye yanıtın çocuğunda nasıl geliştiği hakkında çocuk gastroenteroloji uzmanına bilgi verebilir. 

 

Crohn hastalığında karın ağrısında azalma, ishal sayısı ve miktarında azalma olup olmadığı aile bireylerince kayıt altına alınmalı, makat bölgesindeki değişiklikler (apse, fistül, makat bölgesinde cilt katlantıları ) çocuğa günlük temizlik, banyo yaptırırken aile bireylerince kontrol edilmelidir.  

 

İnflamatuvar bağırsak hastalığında büyüme hormonu düzeyi normal olmasına karşın kronik hastalıktan dolayı büyüme hormonuna yanıtsızlık vardır. Hastalığın başlangıç ve aktivasyon döneminde kullanılan kortikosteroid kullanımı da bağ dokusunda kolajen sentezini azaltarak büyüme üzerine olumsuz etki yapabilir. Hastalık ilaçlarla kontrol altına alındığında büyüme ve gelişme istenen düzeye gelebilmektedir. 

 

Kortikosteroid kullanımı kemik erimesi, kırık oluşumuna eğilimi artırabilir. Steroid kullanımının yüzde şişme, vücutta şişme (ödem ), akne gibi kozmetik bozukluklar yanında dispeptik yakınmalar, kan şekeri yükseklikleri, gözde katarakt, göz içi basıncında artış, enfeksiyona eğilim yaratabileceği de aileye anlatılmalıdır. Kortikosteroid kullanımı sırasında tuzsuz diyet uygulanmalı ve tansiyon ölçümleri de ihmal edilmemelidir.

 

İnflamatuvar bağırsak hastalığında kullanılan ilaçlardan hiçbirisi çocuk gastroenteroloji uzmanın haberi olmadan kesilmemelidir. 

 

İnflamatuvar bağırsak hastalıklarında antibiyotik tedavisi; fulminan kolit,  toksik megakolon, makat bölgesini tutan hastalık varlığında ve fistülizan Crohn hastalığında ve poşitte kullanılabilmektedir.

 

Çocuk hastalar doktor randevularına zamanında gitmelidirler. Kontrol sırasında yapılacak ölçümler boy, kilo ve tansiyon ölçümleri ve istenecek tetkikler ile hastalığın istenmeyen etkilerinin önüne geçilebilmesi için önemlidir. Örneğin kan tetkiklerinde serum karaciğer enzimlerinde yükselme ve amilaz değerlerinde yükselme ilaçların yan etkisi açısından uyarıcı olurken, safra yolları ile ilgili tahlillerde yükseklikler ilaç yan etkisi dışında siklerozan kolonjit denilen istenmeyen komplikasyonun habercisi olabilir. Yine kontrollerde istenen tüm karın ultrasonografi ile karaciğer yağlanması, safra yollarındaki değişiklikler, böbrek ve safra kesesi taşları, karın içi apse vb durumlar tespit edilebilir. 

 

Muayene sırasında makat bölgesi muayenesi önemlidir. Özellikle ergenler bu muayene konusunda çekingen davranmaktadırlar. Çocuk ve ergen muayene öncesi bu şekilde muayene konusunda aile tarafından bilgilendirilmelidir. 

 

İnflamatuvar bağırsak hastalığı takibinde yıllık göz muayeneleri mümkünse aynı göz hekimi tarafından yapılmalıdır. Gözde kaşıntı, akıntı batma, yanma göz komplikasyonunun habercisi olabilir. Böyle durum varsa vakit geçirmeden göz doktoru ile hemen görüşülmelidir. 

 

İnflamatuvar bağırsak hastalığı olan hastaların rutin aşıları zamanında yapılmalıdır. Koronavirüs aşısı ise 12 yaş üzeri çocuk ve ergenlere yapılmalıdır.

 

 Koronavirüs salgını sırasında çocuğunuz hastalığa yakalanmış ise inflamatuvar bağırsak hastalığı ile ilgili ilaçlar kesilmeden devam edilmelidir. 

 

Crohn hastalığının tedavisi cerrahi değildir. Eğer Crohn hastalığında cerrahi işlem yapılacaksa hastanın bağırsak bütünlüğü mümkün olduğunca korunmalıdır. Ancak megakolon, toksik megakolon, darlık, fistül, apse, bağırsak tıkanıklığı ve bağırsak delinmesi gibi durumların varlığında cerrahi düşünülmedir. 

 

Ülseratif kolitte ise kanama, bağırsak delinmesi, ilaç tedavisine yanıt alınamaması durumlarında cerrahi tedavi düşünülebilir. 

 

Çocuk ve ergen hastalarımızın 18 yaş sonrası erişkin gastroenteroloji polikliniklerine devri yavaşça olmalıdır.  Hastanın ilk başvuru bulguları, kullandığı ilaçlar, gastroskopi ve kolonoskopi raporları, patoloji raporları epikrizde yer almalı ve birkaç muayene mümkünse çocuk erişkin gastroenteroloji uzmanı birlikte olacak şekilde olmalıdır. 

 

Sonuçta inflamatuvar bağırsak hastalığı uzun süreli bir hastalık olup, yaşam boyu takip ve tedavisi gerekmektedir.