Peyroni Hastalığı-Penis Eğriliği

Peyroni Hastalığı Nedir?

Penis şaftında-ana gövdesinde, erektil cisimlerin dışındaki dokularda, penisin etrafındaki kılıfların altında kıkırdakımsı-fibroz plak oluşması ve ereksiyon halideki peniste eğilme ve açılanmaya neden olmasına Peyronie-peyroni Hastalığı denir. Yani penisin sertleşme anında bir tarafa doğru bükülmesidir. Erişkin erkeklerin yaklaşık %3-9 ‘ unu etkileyen, psikolojik ve fiziksel iyi hali, yaşam kalitesini bozan kronik bir durumdur. Oluşum nedeni tam olarak bilinmediğinden tedavisi sınırlı yapılabilmektedir. Bu hastaların değerlendirilmesi, tedavileri ve takipleri belirli sıralamalarda yapılmalıdır. İlk kez 1561 yılında Fallopius ve Vesalinus tarafından tanımlanmasına rağmen, 1743 yılında Francois Gigot de za Peyronie tarafından penisde fibrotik ve kireçli-kalsifik plakların cilt altında birikmesi olarak tarif edilmiştir..

Penisin kireçlenmesi de denilen Peyronie hastalığı eski ABD başkanı Bill Clinton'ın hastalığı olarak ünlenmiştir.Yaşlara göre dağılımı; 30-39 yaşta % 1.5 , 40-49 ve 50-59 yaşta %3, 60-69 yaşta % 4, 70 yaş üstü % 6.5 olarak tespit edilmiştir. Prostat kanseri olan erkeklerde ise bu oran % 8.9 olarak bulunmuştur. Olguların bir kısmının utanarak doktora başvurmadığı tahmin edildiğinden sıklığın daha yüksek olduğu düşünülmektedir. 15-80 yaş arasında görülebilmekle beraber hastaların % 65’ i 40-60 yaş aralığındadır.

Peyroni Hastalığının Oluşum Nedenleri

Nedeni ve oluş şekli net olarak bilinmemektedir. Bununla beraber genetik yatkınlık  ve/veya otoimmünite ( kişinin bağışıklık sisteminin etki hücrelerine saldırdığı geniş hastalık grubu), travma ve inflamasyon suçlanmaktadır.             .

Travma: Peyronie hastalığının (PH) en uzun süreli savunulan sebebi cinsellik esnasında meydana gelen  küçük  travmalardır. Bu travmalarda küçük damar yırtılmalarının nedbe dokularına dönüştüğü ileri sürülmektedir. Hastalığın penisin etrafındaki kalın sağlam doku olan tunika albuginea adlı dokudan doku içine dağılan dallanmalarda başladığı ileri sürülmektedir. Tunika albugineanın içine olar kanamalar fibrinojen aktivasyonuna bu da travmanın olduğu bölgeye makrofaj, nötrofil, mast hücreleri gibi inflamatuar hücreler ve trobositlerin göçüne sebep olmaktadır. İnflamasyonda rol oynayan sitokin, otokoidler, vazoaktif faktörler, serotonin, trombosit kaynaklı büyüme faktörü gibi aracı maddeler ortama salınmakta ve nedbe ( fibrozis ) gelişmektedir. Tunika albugineanın damarsız yapısı bu gibi aracı maddelerin ortamdan uzaklaştırılamamasına sebep olmaktadır.  Hücre dışı ortam proteinlerinin  şekillendirilmesinde rol oynayan enzimler olan metalloproteinazların fonksiyonlarındaki artış yada  azalmanın da Peyronie Hastalığı’ ında rolü olduğu düşünülmektedir. Peyronie Hastalığında çoğu hasta cinsel bir travma öyküsü vermemektedir. Bu nedenle travma ile birlikte kalıtımsal ( genetik geçişli ) bir yatkınlıktan şüphelenilmektedir.

Genetik Yatkınlık: Genetik yatkınlığın Peyronie Hastalığının gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Hastaların % 2 ‘ sinde  ailenin diğer erkeklerinde de aynı rahatsızlık olduğu görülür. El içinde artmış nedbe dokusu ile seyreden Dupuytren hastalığı olanların % 16-20 ‘ sinde Peyronie Hastalığı da mevcuttur. Kemiklerde görülen Paget hastalığı , Peyronie Hastalığı ile ilişkilidir. Hücresel tip bağışıklın ilişkili olduğu otoimmün nedenlerden de şüphelenilmektedir. Kısaca travma ve bozulmuş bağışıklık yanıtının nedenler arasında olduğu düşünülmektedir.

Damar Sertliği: Damar sertliği ( ateroksleroz) hastalığının erken dönemlerinde görülen vaskülitin Peyronie Hastalığı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Damar bağ dokularının erken yaşlanmasının küçük travmalara karşı hassasiyeti artırdığı düşünülmektedir. Peyronie Hastalığı olan erkeklerin % 26’ sında Diyabet,  % 24’ ünde yüksek kolesterol, %18’ inde yüksek tansiyon, % 12’ sinde kan yağ seviyesinde yükseklik ve % 8.5’ inde iskemik kalp hastalığı görülmüştür. Bu hastalıkların hepsi sistemik damar hastalığı için risk faktörüdürler.  

Belirtiler 

Hastalar penis gövdesinde sert bir plak yada bölge, hem ereksiyon hem de ereksiyon dışı dönemde peniste şekil bozukluğu, ereksiyonda peniste ağrı, ereksiyonla yada ereksiyonsuz penis boyunda kısalma ve sertleşme bozukluğu şikayeti ile genelde başvururlar

Fizik Muayene: Peyroni Hastalığında olguların tümünde peniste sert bir alan yada plak ele gelir, ancak hastaların %38-62 ‘ si bunun farkında değildir. Plakların çoğu penisin vücuda dönük yüzeyinde olup, eğrilik yukarı doğrudur. 45 dereceye  eğrilik olan olgular çoğu kez cinsel ilişkiye girebilir. Plakların penis yan tarafında yada alt kısmında olması daha nadir görülür ve doğal sertleşme açısı dışında eğriliği neden olduklarından hastaların ilişkiye girebilmesi daha zordur. Penisin karşılıklı yüzlerinde plak olan hastalarda ise eğrilik çok belirgin olmasa da penis boyunda kısalma daha belirgindir.

Peyronie Hastalığı olanların %20-25’ inde plak kalsifikasyonu görülür. Hastalığın kronikleştiğini işaret eder. Bu hastalarda cerrahi dışı tedavilerin başarısız olduğu düşünülür. Bazı araştırılar ise cerrahi için 1- 2 cm  olan plak büyüklüğünün dikkate alınmasını önermektedir. Plak kalsifikasyonu eğriliğin derecesini artırmamaktadır ancak ağrılı ereksiyona daha çok neden olmaktadır. Hastalığın akut, inflamasyonlu döneminde ağrı olabilir ancak genede şiddetli değildir, sadece ereksiyonda olur, cinsel fonksiyonları etkileyebilir. Bazı hastalar gece ereksiyonları esnasında ağrı duyar. Ağrı enflamasyon dönemi sorasında yada en geç 18 ay sonra kaybolur.

Peyronie Hastalığının neden olduğu sertleşme bozukluğu henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Hastaların % 58’ inde görülür. Peyronie Hastalığında sertleşme bozukluğunu etkileyen etkenler psikolojik etkenler, penil şekil bozuklukları ve nedbe dokusu oluşumu( fibrozis ), eşlik eden damar hastalıkları ve penisin venöz  yetmezliğidir. Plağın tunika albugineasının ereksiyonda azalmış uyumu, penis toplar damarlarına uygulanan basıncı azaltır ve venöz kaçağa neden olur.

Gidişat-Klinik Seyir

Tedavi edilmezse hastaların %48’ inde hastalık ilerler. Genelde Peyronie Hastalığının 2 dönemi vardır. Aktif bir ilk dönem ve sesiz ikinci dönem. Aktif ilt dönemde genelde ereksiyonlar ağrılıdır, penisin şekli değişmektedir. Bu dönem hastaların 6-18 ay sürer, hastaların %10-15’ inde  kendiliğinden düzelir. İkinci olan sessiz dönemde deformitede ilerleme olmaz, varsa ağrılı ereksiyonlar düzelir. Hastaların üçte birinde ise ani bir ağrısız şekil bozukluğu gelişir.

Teşhis 

Tanı hastanın öyküsü ve penis muayenesi ile konur. Öyküde kilit nokta bulguların ne zaman başladığı, penis şekil bozukluğunun, ilişki esnasında varsa ağrının ve sertleşme bozukluğunun  ne zaman başladığı soruşturulmalıdır. Penis muayenesinde plak yada sert dokunun yeri ve sertlik derececesi kaydedilmelidir. En ideali ereksiyonda penis eğriiğinin değerlendirlmesidir, bunun için gerekirse ereksiyonu sağlayan ilaç yada vakum pompası gibi cihazların kullanımı da gerekebilir. Başka bir yöntem olarak hasta evinde ereksiyonda penisinin fotoğrafını da alabilir. Gergin penis boyutu ölçülmelidir. Peyronie Hastalığında hemen tüm hastalarda penis boyu kısalır. Peyronie Hastalığı olanlarda sertleşme bozukluğu sıktır ve damarsal yatkınlığın değerlendirilmesi için detaylı öykü alınmalı ve Uluslar arası sertleşme işlevi sorgulaması ( IIEF ) denilen hazır sorular hastalar tarafından yanıtlanmalıdır. Sertleşme bozukluğu varsa hastalarda penil doppler ultrasonografi ile penis damarsal yapılarının değerlendirilmesi gerekir.

TEDAVİ

Oluş sebebi tam bilinmediğinden Peyronie Hastalığına yaklaşım sınırlı olmaktadır. Tedavi hastalığın akut yada kronik dönemde olmasına göre ve hastanın yakınmalarının şiddeti, sertleşme bozukluğunun olup olmamasına göre değişmektedir. Akut dönemde olan yada ağrılı ereksiyonları olan hastalara ağızdan alınan liaç tedavileri yada küçük girişimsel tedaviler verilmektedir.  

Peyronie tedavisi için ağızdan alınan ilaçlar: Amaç hastalığın ilerlemesi önlemek ve ereksiyon kapasitesini koruyarak ağrıyı azaltmaktır. E-vitamini, Potaba (potasyum para-aminobenzoat), kolşisin, tamoksifen, pentoksifilin gibi ilaçlar medikal tedavide kullanılabilir.

ESWT (plak üzerine şok dalgası tedavisi ):  Özellikle son yıllarda uygulanan bu yöntemin amacı plak çevresinde yeni kan damarı oluşturarak serbest oksijen radikallerinin uzaklaştırılmasına dayanmaktadır. 

Elektromotiv ilaç verilmesi / İontoforez: Cilt üzerine verilen verapamil ve verepamil + deksametazonun, ciltten emilimini artırmak için yüksek ısı veya akım yardımıyla elektroforez, elektroozmoz ile uygulanmasıdır. Tedavi haftada 2-4 kez ,2-3 ay boyunca uygulanır.

Cerrahi Yöntemler:  Şiddetli penis eğriliği, kum saati şeklinde deformite gibi şiddetli şekil bozukluklarının cinsel işlevleri bozduğu hastalarda akla gelmelidir.  Küçük girişimsel tedavilerden fayda görmeyen, sertleşme bozukluğu yakınması devam eden olgular ve kısa sürede çözüm isteyen hastalar için cerrahi düşünülmelidir. Cerrahi tedavinin amacı penis şekil bozukluğunun düzeltilmesi, sertleşme fonksiyonunun sağlanması yada sürdürülmesi, penis uzunluğunun ve çapının korunmasıdır. Sert dokunun ( plağın) büyüklüğü, yeri, penis eğriliğinin derecesi, tedavi öncesi sertleşme fonksiyonunun olup olmamasına bağlı cerrahi yöntem değişebilir. Cerrahi öncesi hastaya cerrahiden beklentiler iyice açıklanmalı, hastalık öncesi döneme tam bir dönüş hali sağlanamayacağı söylenmelidir. Peniste sertleşmeyi sağlayan vasküler dokuyu çevreleyerek penise şeklini veren doku olan tunica albuginea’ nın kısaltılması, uzatılması ve penil protez yerleştirilmesi şeklinde cerrahi yöntemler mevcuttur.  

Tunikanın kısaltılması operasyondan önce ilaçla yada ilaç kullanmadan yeterli sertleşme fonksiyonu mevcut ise, penis uzunluğu yeterli ise, eğrilik 60 dereceden az ise, eğrilik uçta ise ve operasyon sonu kısalma penis boyunun %20’ sini geçmeyecekse tercih edilmelidir. Operasyonda sert dokunun olduğu bölgenin tam karşısında, sert dokunun yaptığı kadar kısaltma işlemi yapılarak eğrilik düzeltilmiş olur. 

Sertleşmiş dokunun çıkarılması ve yerine yama yapılması, yada çizilmesi ve yama ile güçlendirilmesi işlemleri ise büyük plak varlığı, eğrilik derecesinin 60 dereceden fazla olduğu hastalarda, kum saati şeklinde şekil bozukluğu olan veya penis uzunluğu kısa olan olgularda ilaçla yada ilaçsız yeterli sertleşme fonksiyonu varsa tercih edilir. Hastalığın olduğu taraftaki sert doku çıkarılır, yerine ( greft  ) yama konulur. Plağın tamamen çıkarılması önerilmez çünkü venöz yetmezliğe ve dolayısıyla sertleşme bozukluğuna  neden olmaktadır. Yama olarak hastanın kendi bedeninden elde edilen dokular kullanılabileceği gibi başka bir insan yada canlıdan elde edilen yamalar da kullaılabilir. Enfeksiyon riski nedeniyle sentetik greftler tercih edilmemektedir. Bu girişimlerden sonra hastalara penil germe ezersizleri yada ilaçlar ile sertleşme sağlanarak yama yapılan dokunun elastikiyeti sağlanır.

Penil protezler:   İlaca rağmen sertleşme fonksiyonu bozuk olan Peyronie Hastalarına şişirilebilir penil protezler yerleştirilmelidir. Şişirilebilir protezler, bükülebilir protezlere göre penis eğriliğini düzeltmede daha başarılıdırlar. Protez yerleştirildikten sonra eğrilik derecesi halen daha 30 dereceden yüksek ise sert dokular cerrahi olarak çizilerek eğrilik azaltılmaya çalışılır.  Çizilme sonrası dokuda fazla açıklık kalıyorsa  protez operasyonu ile beraber yamalama operasyonu da yapılır.  Penil protez kullanımının yan etkileri ise enfeksiyon, penil uzunluğun azalması, protezin çalışmaması ve eğriliğin düzelmemesi ihtimalidir