Depresyonda Etkili TMS Tedavisi Nasıl Yapılır? - Prof. Dr. M. Alpay Ateş

Depresyonda Etkili TMS Tedavisi Nasıl Yapılır?

Giriş: Depresyon Tedavisinin Önemi

Depresyon, dünya genelinde en önemli yeti yitimi nedenlerinden biri olup 300 milyondan fazla insanı etkilemektedir. Bu hastalık, yaşam kalitesini ciddi şekilde düşürmekle kalmayıp, aynı zamanda mortaliteyi artıran önemli bir risk faktörüdür. Özellikle intihar ile güçlü ilişkisi, depresyonun etkin ve zamanında tedavisinin önemini daha da artırmaktadır.

Depresyon; bilişsel işlevlerde bozulma, mesleki performansta düşüş ve sosyal ilişkilerde belirgin gerilemeye yol açar. Bunun yanı sıra sağlık sistemine önemli bir ekonomik yük getirir ve üretkenlik kaybına neden olur. Tedavi edilmediğinde kronikleşme, tekrarlama ve artmış intihar riski ile sonuçlanır.

Günümüzde antidepresanlar ve psikoterapiler birinci basamak tedavi seçenekleri olup, yanıt oranları yaklaşık %50–60, remisyon oranları ise %30–40 civarındadır. Erken ve yeterli tedavi, hastalık seyrini belirgin şekilde iyileştirir.

Depresyon Tedavisinde Kanıta Dayalı Yaklaşım

Depresyon tedavisi basamaklı ama esnek bir algoritma ile yürütülür:

Birinci basamakta, antidepresan ilaçlar ve psikoterapi uygulanır.
Yanıt alınamazsa, ilaç değişimi veya güçlendirme (augmentasyon) stratejileri devreye girer.
Tedaviye dirençli olgularda, Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS) önemli bir seçenek haline gelir.
Ağır veya acil durumlarda (yüksek intihar riski, psikotik depresyon, katatoni), elektrokonvülsif tedavi (EKT) önceliklidir.
Daha ileri basamaklarda ise esketamin, vagus sinir stimülasyonu (VNS) ve derin beyin stimülasyonu (DBS) gibi yöntemler değerlendirilir.

Bu süreç lineer değildir; klinik tabloya göre tedavi basamakları esnek şekilde düzenlenebilir. Bazen ilk basamakta dahi TMS tedavisi veya daha acil durumlarda EKT tedavisi yapılabilirken bazen de sadece psikoterapi yeterli olabilir.

TMS Nedir?

Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS), beyin korteksinde yüksek yoğunluklu manyetik alanlar oluşturarak nöronları uyaran non-invaziv bir nöromodülasyon yöntemidir.
1985 yılında geliştirilen bu yöntem, başlangıçta nörofizyolojik araştırmalarda kullanılmış, 1990’lardan itibaren terapötik amaçla yaygınlaşmıştır.

Etki Mekanizması

TMS’nin etki mekanizması tam olarak açıklanamamış olsa da, başlıca etkileri şunlardır:

Kortikal eksitabilitenin modülasyonu
Nöroplastisite (LTP ve LTD süreçleri)
Nörotransmitter sistemlerinde değişiklik (serotonin, dopamin, GABA)
Beyin türevli nörotrofik faktör (BDNF) artışı
Hücresel düzeyde gen ekspresyonu değişiklikleri

Bu etkiler, depresyonun nörobiyolojik temelinde yer alan ağların yeniden düzenlenmesine katkı sağlar.

Klinik Kullanım Alanları

TMS, başta depresyon olmak üzere birçok nöropsikiyatrik hastalıkta kullanılmaktadır.

Depresyon
Obsesif Kompulsif Bozukluk
Diğer anksiyete bozuklukları (Panik Boz, Posttravmatik Stres Boz, Yaygın Ank. Bz vb.)
Şizofreni (özellikle negatif semptomlar)
Bipolar Boz.
Bağımlılıklar
Yeme Boz.
Öfke kontrol sorunları
Alzheimer
Yaygın Gelişimsel Bozukluklar vb.

FDA, TMS’yi 2008 yılında tedaviye dirençli depresyon için onaylamıştır.

Depresyonda TMS Kullanımı

TMS özellikle şu hasta gruplarında öne çıkar:

Tedaviye dirençli depresyon
İlacın ve terapinin yetersiz kaldığı hastalar
İlaç intoleransı olan ya da ilaç kullanmak istemeyen hastalar
Yan etkileri nedeniyle ilaç kullanamayan hastalar
Bilişsel yan etkilerden kaçınan hastalar
Orta–ağır depresyon (psikotik özellik yoksa)

EKT ise şu durumlarda önceliklidir:

Yüksek intihar riski
Psikotik depresyon
Katatoni
Hızlı yanıt gerektiren klinik tablolar

TMS Protokolleri ve Etkinlik

Standart TMS uygulamaları genellikle sol dorsolateral prefrontal kortekse (DLPFC) yüksek frekanslı uyarım şeklindedir.

SAINT protokolü özellikle dikkat çekicidir:
5 günde ~50 seans
~%90 remisyon oranı
Hızlı etki (günler içinde)

Ancak henüz standart tedavi olarak kabul edilmemektedir. Genellikle nöronavigasyon ile hedefleme yaparak hastane şartlarında uygulanmaktadır.

Hedefleme ve Kişiselleştirme

TMS etkinliğini belirleyen en önemli faktörlerden biri doğru hedeflemedir:

Geleneksel yöntem: 5 cm kuralı
Gelişmiş yöntem: EEG (F3/F4)
Hedeflemede en isabetli yöntem: MRI-temelli nöronavigasyon. Kişiselleştirilmiş hedefleme (özellikle sgACC bağlantısı) tedavi başarısını artırmaktadır. Ancak pratikte uygulamak biraz zor. Daha çok araştırmalarda bu yöntemin uygulanması daha değerlidir.

İdame (Maintenance) TMS

Akut tedaviye yanıt veren hastalarda idame TMS uygulanabilir:

İlk 3 ay: haftada 1–2 seans
3–6 ay: 1–2 haftada 1
6–12 ay: ayda 1–2 seans

Biz kliniğimizde daha çok bir yıl boyunca ayda 3 seans öneriyoruz.

İdame tedavi:
Nüks riskini azaltır
Remisyonu sürdürür
İlaç tedavisine alternatif olabilir

Ancak protokoller henüz tam standardize değildir.

Sonuç

Depresyon, küresel ölçekte önemli bir halk sağlığı sorunu olup etkin tedavi gerektirir. TMS, özellikle tedaviye dirençli depresyonda önemli bir tedavi seçeneği sunmaktadır.

Ancak TMS:
Bir “mucize tedavi” değildir
Ancak yerinde kullanıldığında da hayat kurtarır.
Doğru hasta seçimi gerektirir
Uzman Psikiyatrist değerlendirmesi gerekir

En iyi sonuçlar:
Doğru hedefleme
Uygun protokol
Yeterli doz ve süre
Kombine tedavi yaklaşımları ile elde edilir

Gelecekte, özellikle depresyonda kişiselleştirilmiş ve hızlandırılmış protokollerle TMS’nin rolünün daha da artması beklenmektedir.

Psikiyatrist | Psikiyatrist İstanbul | Psikiyatrist Ankara | Psikiyatrist İzmir | Psikiyatrist Bursa | Psikiyatrist Adana