Psikolojik Hastalıkların tedavisinde ilaç mı psikoterapi mi daha etkilidir? - Prof. Dr. M. Alpay Ateş

Psikolojik Hastalıkların Tedavisinde İlaç mı Psikoterapi mi Daha Etkilidir?

Depresyonun tüm hastalıklar içerisinde dünyada en fazla iş gücü, yani üretkenlik kaybına neden olan ilk sıra hastalıklardan birisi olduğu bilinmektedir. Özellikle madde bağımlılıkları, panik bozukluğu, diğer anksiyete bozuklukları ve diğer tüm psikiyatrik hastalıkları da hesaba katacak olursak psikolojik hastalıklar ve tedavisinin ne kadar önemli olduğu gerçeği anlaşılabilir. Yani şu an işi gücü bırakıp daha iyi bir ruh sağlığını nasıl sağlayabiliriz diye düşünsek yeridir. Bu yazıda psikiyatrik hastalıkların tedavisi ve özellikle de ilaç kullanımı ile ilgili merak edilen sorulara kısaca cevap vermeye çalışacağım.

Öncelikle başlıktaki soruya cevap verecek olursak; orta şiddetli psikolojik hastalıklarda psikoterapi ile ilaç tedavisi birlikte kullanılırsa daha etkilidir. Hafif şiddetli tablolarda sadece psikoterapiler yeterli olabilirken ağır psikiyatrik tablolarda ilaç tedavisi ve diğer biyolojik tedavi yöntemleri psikoterapilere göre daha öne çıkmaktadır.

Girişte de belirtildiği gibi psikiyatrik hastalıklar (depresyon, panik bozukluğu, bipolar bozukluk vs.) toplumda bilinenin aksine çoğu fiziksel hastalıklara göre daha fazla işlevsellik kaybına neden olmaktadır. Bir insanın kolu bacağı olmasa dahi psikolojik sağlığı yerindeyse masa başı işleri kolaylıkla yapabilir. Ancak psikolojisi iyi değilse bırakın masa başı işleri, aile içerisindeki sorumluluklarını, sosyal ilişkilerini ve hatta kendi ihtiyaçlarını bile karşılayamayabilir. Üstelik bu hastalar en yakınları tarafından bile: “Senin bir şeyin yok”, “Takma kafana, her şey beyninde biter”, “Şükürsüzsün, her şeyin var neden hâlâ mutsuzsun” vb. söylemlerle adeta numara yapıyormuş gibi davranılarak durumu ciddiye alınmaz. Toplum tarafından da benzer yaklaşımlar sergilenebilir ve sonuç olarak hasta damgalanır. Bu durum hastada anlaşılmadığı duygusu oluşturarak mevcut tabloyu daha da ağırlaştırabilir.

Bu nedenle psikolojik rahatsızlığı olan kişinin bir an önce tedavisinin yapılması çok önemlidir. Tedavide en çok kullanılan iki yöntem vardır: Psikoterapiler ve ilaç tedavisi. Acaba hangisi daha etkilidir? Aslında bu sorunun cevabı kişiye göre değişir. Bunun belirlenmesinde hastanın tanısı, hastalığın şiddeti, kişinin ilaç kullanmaya karşı tutumu, ekonomik durumu vb. gibi birçok değişken vardır. Bununla birlikte hastanın terapiden fayda görmesi için bir miktar kaygısının olması gerekir. İlaçlarla semptomların üzeri kapatılıyor gibi olduğunda hasta değişime ihtiyaç duymayabilir, gelişim sağlamak zorlaşabilir ve ilacı bıraktığında da hastalığın tekrarlama riski artabilir. O nedenle bir hastaya ilaç başlamadan önce bir kez daha düşünmemiz gerekir, gerçekten gerekli mi diye. Bunun için de hastaya yeterli sürenin ayırılması çok önemlidir. Üstelik hasta bir ilaçtan fayda görmüşse en az altı ay kullanmak gerektiği de hesaba katılırsa durumun önemi anlaşılabilir. Öte yandan orta ve ağır şiddetli tablolarda hastanın psikoterapilerden fayda görebilmesi için bir an önce hastada belirli bir psikolojik iyilik hâlinin oluşması gerekebilir. Bu nedenle hastanın terapiye hazır seviyeye gelmesi için de ilaç kullanması gerekir. Ayrıca ilaçlarla tedavi psikoterapilere göre daha hızlı bir iyileşme sağlayabilir. Bununla birlikte ilaç ve psikoterapinin birlikte uygulanmasının en iyi seçenek olduğu belirtilmektedir. Örneğin depresyon hastaları ile ilgili uzmanlar yakın tarihli bir çalışma yaptılar (1): Bu çalışmada toplam 101 araştırma verileri incelenmiş ve 11910 depresyon hastasına uygulanan tedavi yöntemleri karşılaştırılmış. Bu çalışmanın sonucunda görülmüş ki: Orta şiddetli depresyonlarda antidepresan ve psikoterapilerin birlikte kullanımı, ayrı ayrı kullanımlarına göre daha etkili bulunmuştur. Her iki tedavi yönteminin birlikte kullanılmasının birçok avantajı da vardır. Bunlardan en önemlileri, hastanın tedaviye uyumunun artması, hızlıca toparlanması, hastaneye yatış riski ve hastalığın tekrarlama riskinin azalmasıdır.

Psikiyatrik İlaçlar Nelerdir?

Kabaca gruplayacak olursak; antidepresanlar, antipsikotikler, duygudurum dengeleyiciler, anksiyolitik (kaygı gidericiler) ve hipnotikler (uyku ilacı), psikostimülanlardır. Bazılarının etken maddesi aynı olsa dahi farklı firmalarca üretildiğinden piyasadaki isimleri de farklı oluyor. Yurtdışında da daha farklı isimlerle bulunabiliyorlar ancak önemli olan etken maddedir. Kısaca bu ilaçların etki mekanizması hastalıkla birlikte bozulan beyin biyokimyasının tekrar regüle edilmesi şeklinde özetlenebilir.

Psikiyatrik İlaçların Yan Etkileri Nelerdir?

Bakmayın siz bu ilaçların çoğunun ülkemizde reçetesiz satılmasına ve leblebi gibi kullanılıyor olmasına. Sonuçta kimyasaldır ve birçok yan etkileri olabilir. Prospektüsünü de okumanızı tavsiye etmem, çünkü okursanız ve kaygılı bir bireyseniz hiçbir ilacı içemezsiniz. Nasıl kredi çekerken sözleşmeyi okumadan imza atıyorsunuz ki okusanız krediyi çekemezsiniz, öyle. Ama prospektüste milyonda bir yan etkileri de yazmak zorunda oldukları için yazıyor üretici firmalar. Ona bakarsanız hastalığın kişiye verdiği zararların prospektüsünü yazsalar, liste misliyle kalabalık olurdu. Her neyse… O nedenle hastanın dikkatlice muayene edilip teşhis konması ve bir psikiyatrist kontrolünde bu ilaçların kullanılması önemlidir. Bu paragrafta ilaçların neden olabileceği en çok görülen yan etkileri toparlamaya çalıştım siz prospektüs okumayın diye: Tabii burada bahsedilen yan etkiler misliyle hastalığın belirtileri de olabilir. Bunu ancak deneyimli bir uzman fark edebilir, hangi belirtiler ilaç yan etkisi, hangileri hastalığın kendinden kaynaklıdır? Yan etkilerden ilki anksiyete (kaygı)dir. Örneğin panik hastalarında hemen tedavinin başında alprazolam etken maddeli başka bir ilaç vermeksizin verilen antidepresanlar hastanın kaygısını daha da artırabilir ve tedaviyi bırakmasına neden olabilir. Bu durum maalesef psikiyatri harici hekimlerce sıkça yapılan bir hatadır. Psikolojik yakınmaları için ilacı verip hastayı göndermek yerine öncelikle yapılması gereken, değerlendirme ve muayene için bir psikiyatriste yönlendirmektir. Ya da yine uyku yapsın diye uykudan hemen önce alınması önerilen antidepresanlar kalitesiz bir uykuya neden olabilir. Diğer bir yan etki olarak psikotrop ilaçlar cinsel isteksizlik (kalıcı değil ve haftadan haftaya azalır) yapabilir. Ancak bu yan etkiyi, ilacı kullanan kişinin cinsel partnerine de söylemesini öneririm, yanlış anlaşılmalara neden olmaması için. Bence antidepresanların en önemli istenmeyen etkisi bazı hastalarda gözlenebilen “hipomani”dir. Bazen de tam hipomani kriterlerini karşılamasa bile kişinin hayatını etkileyebilecek düzeyde önemli belirtiler olabilir. Örneğin hasta arabayla kaldırıma çıktığında heyecanlanmayabilir ki bu riskli bir durumdur. Donukluk hissi bazı kişileri çok rahatsız edebilir. Hipomani olduğunda kişide özgüven çok artar ve bu ruh hâli ile normalde yapmayacağı ve sonrasında pişmanlık duyabileceği riskli kararlar alabilir; lüzumsuz harcamalar, patronuna kafa tutma, eşini boşamaya kalkma vs. gibi abartılı özgüvenle ilişkiler bozulabilir. İşin kötü tarafı bu durum hastanın hoşuna gittiği ve normal gördüğü için bir uzmana da gitmez. Terleme, kabızlık, ağız kuruluğu da çok görülen yan etkiler arasındadır. Bir de önemli gördüğüm bir yan etki daha var ki genelde göz ardı ediliyor: Metabolik sendrom. Özellikle uzun yıllar antipsikotik kullanan hastalarda kullanılan ilaçların iştah açması ve üzerine eklenen hareketsiz bir yaşamla birlikte aşırı kilo alma, tansiyon yüksekliği, kolesterol ve şeker değerlerinde artma ortaya çıkabilir.

Bu noktada şunu da belirtmek isterim: Bazı hastalar tedavideki iyilik hâlini sadece ilaca bağlama eğiliminde olabiliyor, kendi çabalarını ve psikoterapi katkılarını görmezden gelebiliyorlar ki bu istenen bir durum değildir. Ya da antidepresan alıyorken hissettiği özgüven artışını ömrünün geri kalanında da hissetmek ve sürekli antidepresan alma isteği gibi durumlar da olabiliyor. Örneğin 10 yıl önce bir rahatsızlığı nedeniyle bir hekim tarafından bir antidepresan başlanmış ki hasta onun psikiyatrik ilaç olduğunu dahi bilmeyebiliyor ve o ilacı sürekli kullanmak istiyor. Ayrıca bu ilaçlar birden kesildiğinde de bazen huzursuzluk, çarpıntı, uyku sorunları gibi “çekilme belirtileri” denilen klinik tablo da oluşturabilir.

Psikiyatrik İlaçlar Ne Kadar Kullanılmalı, Psikiyatrik Takip Gerekli midir?

Tedavide etkili olan bir ilacın ne zaman kesileceği de önemlidir. Hasta iyileştikten sonra belirli bir süre (en az altı ay) koruyucu tedavi devam eder. Ama psikiyatrik hastalık birkaç kez tekrarlamışsa o zaman uzun yıllar koruyucu tedaviye, ilaç tedavisine ihtiyaç duyulabilir. Nasıl tansiyon, şeker, tiroid hastaları uzun yıllar ilaçlarını kullanıyorlar ve belirli aralıklarla doktorlarına kontrollere gidiyorlarsa, psikolojik bir hastalığı olanlar da kendilerini iyi hissetseler dahi, eğer ilaç kullanıyorlarsa mutlaka psikiyatrik takiplerini ihmal etmemelidirler. Sizin de gördüğünüz gibi psikiyatrik ilaç kullanımı hem olumlu hem de olumsuz etkileri açısından son derece önemlidir. Tüm bu nedenlerden dolayı bir ilaç kullanmaya karar verme, ilacın etki ve yan etkilerini takip etme ve gerektiğinde ilacı kesme kararlarının hepsi bir uzmanlık gerektiren kararlardır. Bu kararları en iyi verebilecek uzman da aldığı eğitimi ve tecrübesi gereği psikiyatri uzmanıdır. Bununla birlikte ruh sağlığı hizmetleri çok geniş bir alan olduğundan bu hizmetlerin en işlevsel bir şekilde yürütülmesi için alanda çalışan tüm meslek gruplarının (hekim, psikolog, psikolojik danışman, sosyal hizmet uzmanı, hemşire vs.) yeri özeldir, yaptıkları işler çok değerlidir ve bu anlamda birlikte çalışma kültürünün geliştirilmesi önemlidir.

İnsanlar Neden Psikiyatrik İlaç Kullanmak İstemezler? Neden Bazı Durumlarda İlaç Önerilmez?

Bazen hastaya psikolojik durumu nedeniyle ilaç başlamak gerekmesine karşın başka nedenlerden dolayı ilaç veremezsiniz. İlaç kullanımına karşı ciddi önyargılar veya ilaç kullanmak istememe durumu olabilir. Tabii bunun birçok nedeni olabilir. En önemlisi bence damgalanma korkusu. “İlaçlık duruma gelmek istemem”, “Bana deli diyecekler” diyenler olabilir. Örneğin psikiyatrik tedavi gören aile üyesinin, haklı olduğu bir konuda dahi biraz sesi yükselse, hemen diğer aile üyelerinden birisi: “Sen ilacını aldın mı?” diyebiliyor. Psikiyatrik tanı aldığı ve ilaç kullandığı için işten atılma, bir işe girememe, evlenememe ya da velayet, miras davalarında dezavantajlı duruma düşme kaygısı yaşayanlar azımsanmayacak kadar fazladır. Yine ilaçların bağımlılık yaptığı (doktor kontrolünde alınan hiçbir ilaç bağımlılık yapmaz) ve başlarsa bırakamayacağı kaygısı olanlar, ilacı kullanırsa kontrolün kendisinden gideceğini düşünen mükemmeliyetçi kişiler ya da paranoid hastalar olabilir. Ya da kişi, gen mühendisliği ile içindeki etken madde (THC) ile oynanarak yetiştirilen esrarı (kannabis) kullanmakta sakınca görmeyip “Ben kesinlikle kimyasal kullanmak istemiyorum” diyerek tedavi için verilen ilacı reddedebilir. Bir de son yıllarda sıkça söylenen antidepresanların intihara neden olduğu iddiaları kafaları karıştırıyor. Evet bununla ilgili bir çalışma var. Ancak burada asıl vurgulanması gereken şey doktor kontrolünde olmadan ilaç almanın son derece zararlı olduğudur. Ayrıca depresyonun kendisi zaten misliyle intihar düşüncelerine yol açar. Hastalığın kişiye verdiği zararları ve riskleri hesaba katmadan sadece tedavi için verilen ilacın yan etkilerini tartışmak çok uygun değildir. Üstelik hastanın sağlığı açısından da son derece risklidir. Bu konudaki sorumsuzca yapılan yorumları duyan ve tedavisini bırakıp kendine zarar veren o kadar çok hasta oluyor ki, çok dikkatli olmalıyız. Ayrıca sersemlik hissi ki ilk haftalarda olur daha çok, kilo aldırması, donukluk hissi, cinsel isteksizlik vb. yan etkiler nedeniyle de ilaç kullanmak istemeyen hastalar olabiliyor.

Ya da hastanın karaciğeri, böbreği çok iyi çalışmıyordur ve bu nedenle her ilacı veremezsiniz. İlaveten hasta hamile olabilir veya hamileliğin ilk üç ayındadır ve bu dönemde ilke olarak hiçbir ilaç çok gerekmedikçe önerilmez. Bu noktada tedavide ilaç kullanımı kararını vermek için kar zarar analizi yapmak önemlidir. Yani eğer ilacın olası yan etkileri hastalığın kişiye verdiği zararlardan daha fazla değilse bu durum kabul edilebilir. Üstelik zamanla bazı yan etkiler azalır ve geçer. Ayrıca tedavi aksatılmadan bu durum psikiyatrist ile paylaşılırsa yan etki profili daha iyi olan başka bir ilaca da geçilebilir ya da psikoterapi, manyetik uyarı tedavisi vs. gibi diğer tedavi yöntemleri de değerlendirilebilir.

Bir Kişi Ne Zaman İlaç Kullanmalı, Yani Ne Zaman Psikiyatriye Yönlendirilmelidir?

İntihar söylemleri, ciddi öfke nöbetleri, madde- kumar-oyun vs. bağımlılıkları, altında fiziksel bir nedeni bulunamayan bilinç kaybı, kilo ve uyku kaybı, altına kaçırma, unutkanlık, hareket, algı bozuklukları vs. ciddi durumlar varsa mutlaka bir psikiyatriste yönlendirmeliyiz. Durum bu kadar ciddi olmasa bile kişinin psikolojik yakınmalarında bir iyileşme olmuyorsa, henüz tanı almamışsa, daha fazla oyalanmadan yine bir psikiyatri uzmanına yönlendirmekte fayda vardır. Tanı olmadan tedavi planı yapılamaz. O nedenle öncelikle mevcut tablonun doğru tanımlanması önemlidir.

Sonuç olarak, dünyada iş gücü kaybına en fazla neden olan hastalıklardan birisi olan psikolojik hastalıkların tedavisi çok önemlidir. Bu hastalıkların tedavisinde en çok kullanılan yöntemler olan ilaç tedavisi ve psikoterapiler birbirine rakip değil, aksine destektirler ve birçok olguda birlikte uygulandıklarında daha etkilidirler. Tanı koymak, tanıya göre tedavi planını yapmak, sadece psikoterapi yeterli olur mu, ona göre ilaç kullanmaya veya hangi ilacı ne kadar kullanılacağına karar vermek önemlidir. Psikiyatrik hastalıkların kişiye verdiği zararları hesaba katmadan tedavide kullanılan ilaçların yan etkilerine takılmak, en çok da hastaya zarar verir. Psikolojik rahatsızlıkların daha fazla kabul gördüğü ve hastaların dışlanmadığı, daha çok anlaşılabildiği ve en kısa sürede daha etkili ve bilinçli bir tedavi görme imkânlarının olduğu bir dünya dileklerimle iyi haftalar diliyorum…

Kaynak

1- “A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression”, Pim Cuijpers, Hisashi Noma, Eirini Karyotaki, Christiaan H. Vinkers, Andrea Cipriani, Toshi A. Furukawa, World Psychiatry. 2020 Feb; 19(1): 92–107. Published online 2020 Jan 10. doi: 10.1002/wps.20701

Psikiyatrist | Psikiyatrist İstanbul | Psikiyatrist Ankara | Psikiyatrist İzmir | Psikiyatrist Bursa | Psikiyatrist Adana